Hodgkin Dışı Lenfoma (Erişkinde)
Lenfoma; lenfatik sistem tümörleri için kullanılan genel bir terimdir ve Non Hodgkin Lenfoma (NHL) bunun bir türüdür. NHL’ ların tüm kanserler arasındaki oranı %4 olarak bulunmuştur.
Yaş
En sık 40-50 yaş grubunu etkiler.
Cinsiyet
Erkeklerde daha sık görülür.
Risk Faktörleri
Yöreye göre sık görülen lenfoma tiplerinin değişebilmesi, hastalığın nedeninin çevresel faktörler veya infeksiyöz ajanlarla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. İnfeksiyöz ajanlara; Epstein Barr virüsü (EBV), İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV veya AİDS virüsü) ve Helikobakter pilori örnek verilebilir. Organ nakli yapılmış olması, doğuştan veya sonradan kazanılmış immün yetmezlik bulunması, ayrıca Hashimoto tiroiditi, sistemik lupus eritematozus (SLE) veya romatoid artrit gibi bir otoimmün hastalık varlığı NHL gelişme riskini arttırır.
Midede görülen düşük dereceli mukoza ile ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfomaları, mikroorganizmalar tarafından başlatılan reaktif süreçlerin tümör gelişimi ile sonuçlanabileceğine örnektir. Bu grup lenfomaların kemoterapi veya radyoterapiye gerek olmaksızın, Helicobacter pylori’ye yönelik tedavi ile gerileyebilmesi neden sonuç ilişkisi açısından önem taşımaktadır. Çeşitli büyük serilerde NHL’larda %90’a varan kromozomal değişiklikler rapor edilmektedir.
Sınıflandırma: Günümüzde kullanılan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ=WHO) sınıflandırması, lenfomaları gelişim sırasında köken aldıkları hücre türü ve farklılaşma aşamasına göre ayırmaktadır.
Belirti ve Bulgular
Hastaların büyük çoğunluğu kliniğe ağrısız lenf bezi büyümesi ile başvururlar.
Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı hastaların önemli bir kısmında bulunur ve bu belirtiler “B” belirtileri diye adlandırılır. Halsizlik genellikle kansızlığa bağlıdır.
NHL’larda ekstranodal (lenf bezi dışındaki) bölgelerden başlangıç oranı yüksektir. Bu tür başlangıç en sık sindirim sisteminde görülmektedir. Doktora başvuru belirtileri hastalığın başladığı dokuya göre değişebilmektedir.
Laboratuar Bulguları
NHL’da kansızlık (anemi) sık görülür. Kemik iliği tutulumu söz konusu ise periferik kanda atipik lenfoid hücreler bulunabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı artabilir. Tümör yükünün en iyi göstergeleri olarak kabul edilen serum laktik dehidrogenaz (LDH) ve beta-2 mikroglobulin düzeyleri hem tanıda, hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılabilir. Hücre yapım ve yıkımı artması nedeni ile serum ürik asit düzeyleri artabilir.
Tanı
Tanı aşamasında detaylı bir öykü alınması, “B” belirtilerinin sorgulanması ve dikkatli bir fizik muayene esastır. Fizik muayenede periferik lenf bezleri, Waldeyer halkası (yutak bölgesi lenf bezleri), dalak, karaciğer ve diğer sistemler gözden geçirilmelidir.
Lenfoma ön tanısı olan her olguda iki yönlü akciğer grafisi çekilmeli, mediasteni (göğüs boşluğu) geniş bulunan hastalarda bilgisayarlı tomografi istenmeli, karın yine bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmelidir. Kliniğe başvuru belirtilerine göre diğer bölgelere yönelik radyolojik görüntüleme tetkikleri planlanabilir. Galyum sintigrafisi veya pozitron emisyon tomografisi, hem tanı aşamasında tutulan bölgeleri belirlemek, hem de daha sonra tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanılabilir.
Kemik iliği tetkiki, lenfoma tutulumu olup olmadığının belirlenmesi açısından önemlidir ve evrelendirme amacı ile tüm hastalara yapılmalıdır. Lenfoma şüphesi olan bir olguda, uygun görülen dokudan yeterli büyüklükte biyopsi alınması büyük önem taşır. Doku örnekleri lenfoma konusunda deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmelidir.
Hastalık şüphesi olan bölge muayene ile ulaşılamayacak bir yerde ise, doku tanısı tomografi veya ultrasonografi eşliğinde iğne biyopsisi ile elde edilebilir.
Evrelendirme: NHL’da Ann Arbor evrelendirme sistemi kullanılır (bkz. Hodgkin Hastalığı evrelendirmesi).
Seyir
Hastalık seyrinin belirlenmesi ve tedavi kararlarının şekillendirilmesinde “Enternasyonal Prognostik İndeks (IPI)”- Uluslararası Seyir İndeksi- kullanılır. Bu indekse göre risk faktörleri; 60 yaşın üzerinde olmak, genel sağlık durumunun kötü olması, yüksek serum laktat dehidrogenaz düzeyi, birden fazla lenf bezi dışı bölgede lenfoma tutulumu ve ileri hastalık evresidir.
Tedavi
Yavaş ve agresif seyirli NHL’da tedavi yaklaşımları aşağıda özetlenmiştir.
Yavaş seyirli lenfomalarda tedavi
Yavaş seyirli lenfomalar daha çok ileri yaşlarda görülmektedir. Hastalann çoğunda “B” belirtilerinin bulunmaması, hastalığın hafif seyretmesi, lenfoma ile birlikte ek dahili sorunların bulunması ve bu grup lenfomalarda iyileştirici tedavinin olmayışı nedeniyle başlangıçta “izle ve bekle” yaklaşımı tercih edilebilir. Olguların yaklaşık yarısı bu yaklaşımla tedavi verilmeksizin 1-3 yıl izlenebilmektedir. Hastalığın ilerlemesi, “B” belirtileri ortaya çıkması, kan sayımlarında düşme olması ve hastalığın organları etkilemesi halinde tedaviye başlanabilir. Bölgesel (lokalize) hastalıkta radyoterapi, olguların yandan çoğunda hastalığın kontrol altına alınmasını sağlamaktadır. Erken evrede kemoterapinin yeri kesin değildir. İleri evre yavaş seyirli lenfomalarda kemoterapi uzun süreli komplikasyonları azaltmakta, ancak toplam yaşam süresini uzatmamaktadır.
Yavaş seyirli ve agresif lenfomaların çoğunluğunun B hücreli olup CD20 yüzey belirleyicisi taşımaları, monoklonal CD20 antikoru rituksimab ilacının bu hastalıklarda kullanımına yol açmıştır. Rituksimabın kemoterapiye eklenmesi ile elde edilen tedavi sonuçları, tek başına kemoterapiye göre daha üstün bulunmuştur. Ayrıca, rituksimaba radyoizotop bağlanarak geliştirilen “radyo-immünoterapi” yöntemi B hücreli lenfoma-larda başarı ile kullanılmaktadır.
Agresif lenfomalarda tedavi: Kitlesel (bulky) hastalığı bulunmayan erken evreli agresif lenfomalarda, 3-4 kür kemoterapi ve sonrasında radyoterapi verilerek elde edilen sonuçlar çok başarılıdır. İleri evre hastalığı olan olgularda ise 6 kür kemoterapi verilmesi ve ayrıca kitlesel hastalık bölgelerine radyoterapi uygulanması önerilmektedir. En sık kullanılan kemoterapi şeması siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon içeren CHOP protokolüdür. Söz konusu lenfoma B hücreli ise kemoterapi şemasına rituksimab da eklenmektedir.
Relaps (Tekrarlayan) Lenfomalara Yaklaşım: İlk tedavi ile remisyona (düzelen) giren ve yanıt süresi bir yılın üzerinde olan olgularda hastalık tekrarı (relaps) gelişmesi halinde, yeniden remisyon elde edilme şansı yüksektir. Erken relaps geliştiren veya tedaviye yanıtsız olan hastalar için kök hücre desteğinde yüksek doz kemoterapi önerilir.