İlaç Alerjileri Belirtileri

İlaç Alerjileri Nedir, Nasıl Oluşur? Alerji Testleri ?
Alerji kliniklerine başvuru nedenlerinden birisi de ilaç alerjileridir. Çeşitli nedenlerle kullanılan ilaç tedavileri, belli oranlarda alerjik reaksiyonlara neden olmaktadır. Bu yazımızda penisilin ve antibiyotikler, ağrı kesiciler, radyolojik tetkikler esnasında kullanılan ilaçlar, anestezikler ve bazı kalp ve hipertansiyon ilaçlan incelenecektir.
A. Penisilin ve antibiyotik alerjileri:

Günümüzde tüm dünya üzerinde en sık kullanılan antibiyotik hala penisilindir. Bunun da sebebi, penisilinin geniş bir etki alanına sahip, ucuz ve kolay bulunabilmesidir. Batı ülkelerinde, 4 yaşına kadar olan çocuklar için yazılan reçetelerin dörtte üçünde, 5-9 yaş arası çocuk reçetelerinin yarısında ve 10-14 yaş arası çocukların reçetelerinin de dörtte birinde bu ilaç bulunur.
Erişkinlerde de romatizmal ateş, romatizmal kalp hastalığı, zatürre (pnömoni), menenjit ve frenginin tedavisinde hala ilk seçilecek ilaç olarak yerini korumaktadır.

 

Çeşitli ülkelerden bildirilen araştırmalar, penisilin kullananların ortalama %2’sinde alerjik sayılabilecek reaksiyonlara rastlanıldığını göstermektedir. Bu reaksiyonların önemli bir kısmı sadece deriyi tutmakta ve hayatı tehdit etmemektedir. Hayatı tehdit edebilecek boyuttaki alerjik reaksiyonların görülme sıklığı ise 1000’de 4 civarında olup epeyce küçük bir oran oluşturmaktadır. Penisiline bağlı alerjik şok (anafilaksi) sonucu ölüm ise 100.000 ‘de 1-2 arası bir oranda görülür. Bu tip tehlikeli reaksiyonların çoğu, ilacın injeksiyon ya da damar içine verilmesi esnasında görülmektedir. Ağızdan tablet olarak kullanılan penisiline karşı oluşan alerjik şok sonucu ölüm ise çok daha enderdir.
Daha önceden çeşitli nedenlerle penisilin kullanıp hiçbir alerjik reaksiyon görülmeyen kişilerle, bu ilacı ilk defa kullananlarda alerjik bir reaksiyon görülme şansı aşağı yukarı eşittir. Ancak daha önce penisiline karşı alerjik bir reaksiyon geçirmiş olan bir kişinin daha sonra yine penisilin reaksiyonu geçirme riski, daha önce penisilin tedavisini sorunsuz almış bir kişiye göre daha fazladır. ABD’den bildirilen bir araştırmada, daha önceden penisiline karşı alerji öyküsü bulunanlarda, ilacın yeniden verilmesinde herhangi tip bir alerjik reaksiyonun görülme oranı %12.8’dir. Bazı araştırmacılar, penisiline alerjik kişilere yeniden bu ilaç verildiğinde ortaya çıkan reaksiyonların ancak %5-10’unun ağır düzeyde olacağını, ölümün ise 1000’de 2-5 oranında görülebileceğini bildirmektedir. ABD’de yılda ortalama 500 civarında kişi penisiline bağlı alerjik reaksiyondan kaybedilmekte ve bu kişilerin dörtte üçünün daha önceden penisiline ait bir alerjik öyküsü bulunmamaktadır.
Anafilaksi denilen hayatı tehdit edici alerjik reaksiyon hemen her yaşta görülmesine rağmen, en sık 20 ile 49 yaş arasındadır. 12 yaşın altında çok seyrektir. Alerji her ırktan kişilerde ve her iki cinste eşit olarak görülür. Astım, egzema, alerjik nezle ve diğer ilaçlara alerjisi olma gibi durumlar, penisiline alerji için özel bir risk teşkil etmezler. Penisilinin elde edildiği Penicillium cinsi mantarlara karşı alerjik olmak da ekstra bir risk taşımaz (bu cins küf mantarları toprakta, kuru ekmekte, çürümüş turunçgiller ve elma üzerinde dahi bulunabilir). Reaksiyon ne kadar erken başlarsa o kadar hayatı tehdit edici olmaktadır.

 

Penisilin Alerjisi Tipleri:
1. Ani tip:

İlaç ile temas sonrası bir saat içinde gelişir; anafilaksi (alerjik şok) ve tansiyon düşüklüğü, larinks ödemi (boğaz içinde oluşan şişme sonucu nefes alamama), bronş sisteminde yaygın spazm (kasılma) ve tüm vücutta olan ani ürtiker (kurdeşen).
2. Akselere (hızlanmış) tip:

Temastan sonra 1-72 saat içinde gelişir; bronş sisteminde yaygın spazm, larinks ödemi ve ürtiker.

3. Geç tip:

72 saatten daha geç gelişen reaksiyonlar; deri döküntüleri, kırmızı kan hücrelerinde yıkım, akyuvarlarda azalma (nötropeni), kan pulcuklarında azalma (trombositopeni), böbrek hastalığı (nefrit) ve serum hastalığıdır.

 

 

Alerji nasıl oluşmaktadır?

Penisilin 300 dalton ağırlığında, düşük moleküler ağırlıklı bir ajan olup, ancak vücut

proteinlerine bağlanmak suretiyle bağışıklık yanıtına neden olur.

 

Penisilinin vücuttaki yıkım ürünleri kabaca iki ana gruba ayrılarak incelenir:

 

 A) Penisilinin yaklaşık %95’i benzylpenieilloyl haptenik grubunu oluşturur (BPO). Bu gruba Majör Determinant da denmektedir.
 B) Penisilinin kalan %5’lik kısmı da kristalin penisilin, sodyum penicilloate ve sodyum alfa-benzylpenicilloylamine oluşturur. Ciddi tip alerjik reaksiyonlardan sorumlu olan grup budur. Bu gruba Minör Determinantlar da denmektedir.
Hastaların testlerle değerlendirilmesi:
Bu testler daha önceden penisilin alerjisi şüphesi olan kişilere mutlaka uygulanmalıdır. Uygulanan bu testlerle, hayati tehlike yaratan alerjik reaksiyonlar hakkında bir fikir alınabilmesine karşın; deri reaksiyonları, kan anormalliği ve serum hastalığı gibi durumlar hakkında bilgi alınamaz. Deri testleri mümkünse mutlaka penisilinin majör ve minör determinantlarına karşı ayrı ayrı yapılmalıdır. Ancak bu maddeleri ülkemizde her zaman bulmak mümkün olmamaktadır. Özellikle minör determinantlara karşı alınan pozitif bir deri yanıtı, hastanın anafilaksi için ciddi bir risk taşıdığının göstergesidir. Her iki determinanta karşı alınan negatif yanıt ise alerjik reaksiyon şansının %1’den düşük olduğunun ifadesidir.

 

Penisiline karşı desensitizasyon (duyarsızlaştırma):
Penisiline karşı alerjisi kesin olarak bilinen ancak bir enfeksiyon hastalığı nedeniyle bu ilacın mutlaka kullanılması gereken durumlarda uygulanır. İlacı küçük dozlarda, belirli zaman aralıkları ile gittikçe artan bir şekilde hastaya verip, onu bu ilaca karşı duyarsızlaştırmak esas amaçtır. Bu işlem mutlaka bir alerji uzmanının gözetiminde ve mümkünse hastaya gerektiğinde her türlü müdahalenin yapılabileceği bir ortamda uygulanmalıdır. Desensitizasyon sonucunda, hasta o zaman dilimi için bu ilaca karşı duyarsızlaşabilir ama daha ileri bir zamanda gene penisiline alerjik olacaktır. Bu işlem esnasında penisilin ağızdan veya damar yolu ile verilebilir. Desensitizasyon esnasında da çeşitli alerjik reaksiyonların görülme riski vardır.
Öneriler:

Hastanelere başvuranların aşağı yukarı onda biri penisiline karşı alerjisi olduğunu söylemektedir. Görüldüğü üzere penisiline gerçekten alerjik olmak bu sıklıkta değildir. Penisilinin de gerçekten değerli ve ucuz bir tedavi imkanı yarattığı düşünülürse, bu kişileri bu yönden mutlaka ayrıntılı incelenme zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Bu kişilerin hepsini penisilin alerjik olarak kabul edip hemen alternatif ilaçlara yönelmek, tedavi giderlerinin gereksiz olarak kabarmasına neden olmaktadır.
Penisilin tedavisi esnasında kaşıntısız deri döküntüleri görülebilir, bu tehlikeli bir durum işareti olmayıp, tedaviye devam edilebilir. Ancak deri döküntülerine kaşıntı, ürtiker ve diğer önemli boyutta alerjik bulgular eşlik ederse, tedavi kesilmelidir, yapılan araştırmalar romatizmal kalp hastalığının koruyucu tedavi kısmında kullanılan penisilin ile de çok seyrek alerjik reaksiyon görüldüğünü göstermiştir. Yakın zamanda yayınlanan bir araştırmada, 1790 penisilinle koruyucu tedavi alan romatizmal kalp hastası incelenmiş ve bu kişiler alerjik reaksiyon yönünden takip edilmiştir. Bu kişilere araştırma süresinde 32.430 penisilin enjeksiyonu yapılmış ve sadece 4 enjeksiyon esnasında ciddi alerjik reaksiyon oluşmuştur. Bu dört kişiden üçünün alerjik reaksiyonu kolayca atlatabilmesine karşın, ağır derecede kalp hastası olan dördüncü kaybedilmiştir. Yani burada da olayı ağırlaştıran esas faktör, kişinin ağır bir kalp hastası olmasıdır.
Deri testi pozitif olan ve önceden bilinen penisilin alerjisi bulunan romatizmal kalp hastalarına alternatif ilaçlar önerilebilir.

 

B. Ampisilin alerjisi:

Ampisilinle deri döküntüsü, penisilin ve diğer sefalosporinlere göre daha sık olarak görülmektedir. Deri döküntüleri genellikle 7 gün sonra ortaya çıkar ve oluşma nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Genellikle ürik asidi yüksek ve Süreğen (kronik) Lenfositik Lösemi’li hastalarda ortaya çıkmaktadır.

 

C. Radyolojik tetkik ilaçlarına karşı alerji:

Röntgen filmi çekilirken damar yoluyla özel ilaç alan hastaların yaklaşık %5’inde herhangi bir biçimde alerjik reaksiyonlar görülmektedir. Bunların da ancak 1: 1000’i ciddi boyuttadır. Ölümcül reaksiyonlar 3000-100.000’de bir oranında görülmektedir. En yüksek derecede riskli girişimin; intravenöz kolanjiografi (safra yollarının görüntülenmesi) olduğu gösterilmiştir.

 

Alerji ilerleyen yaşla, altta yatan bir başka hastalığı olanlarda (kalp, böbrek hastalığı,

şeker hastalığı, hipertansiyon, ürik asit yüksekliği) ve önceden başka bir alerji öyküsü

olanlarda (anafilaksi, astma vs) daha sık görülmektedir. Alerji, genellikle ilaç

verildikten sonra ilk 10 dakika içinde başlar. En sık olarak; ürtiker, bulantı, kusma ve

kalp ritminde anormallikler izlenir. Yüksek riskli hastalar mümkünse başka bir tanı

yöntemiyle değerlendirilmelidir.

 

D. Lokal anesteziklere karşı alerji:

Lokal anesteziklere (bölgesel uyuşturan ilaçlar) karşı çeşitli reaksiyonların sık olarak görülmesine karşın, gerçek alerjik reaksiyon son derece enderdir. Bildirilen reaksiyonların çoğu panik benzeri; tansiyon düşmesi, kalp atışlarında hızlanma ve bayılma türündedir. Lokal anestezik alerjisinin tanısında kullanılan deri testleri sadece her türlü müdahale imkanının bulunduğu kliniklerde uygulanmalıdır.
E. İlaçlara karşı alerji (Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri ve beta blokerler):

Kan basıncı yüksekliğinin tedavisindeki en etkili ilaçlardan biri olan bu grup, kullananların belli bir kısmında çeşitli alerjik etkiler ortaya çıkmasına neden olmaktadır. En yaygın reaksiyon kuru öksürüktür. Daha sonrakiler sırasıyla; nefes darlığı ve hırıltılı solunum, astımın şiddetlenmesi, nezle, boğaz ve dilde lokalize şişme şeklindedir. Öksürük; nefes darlığı ve hırıltılı solunumdan 10 kez daha sık görülür. Vakaların yarıdan çoğunda yakınmalar ilk iki hafta içinde başlamaktadır. Teşhis sadece öyküyle konur ve tedavi, bu ilacın kesilmesidir. Beta blokerlerle de daha az sıklıkta bunlara benzer reaksiyonlar bildirilmiştir. Beta bloker grubu bir ilacı kullanan kişide alerjik reaksiyonlar daha şiddetli seyretmeye eğilimlidir. Benzer alerjik reaksiyonlar günümüzde sık kullanılan angiotensin reseptörünü bloke eden ilaçlarla da görülmektedir.
F. Ağrı kesici ilaçlara (analjeziklere) karşı alerji;

Ağrı kesici bir ilaç alımını takiben dakikalar veya saatler içinde ortaya çıkan ciltte ani döküntü, kaşıntı, gözler, yüz ve dudaklarda, dilde, boğazda şişme, fenalaşma, nefes alamama ve bayılma halidir. Günler sonra da sadece deri bulgusu olarak ortaya çıkabilir.
Toplumda yaşayan ortalama her 100 kişiden birinde aspirin veya bir diğer ağrı kesici ilaca karşı alerji (veya bir başka deyişle intolerans) vardır. Bugün tıbbın vazgeçemediği en güzel, ucuz ve mucize ilaçlardan biri olan Aspirin ilk olarak 1899 yılında piyasaya verilmiş ve buna bağlı ilk alerjik reaksiyon 1902 de bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda kimyasal yapıları farklı olmasına rağmen aynı Aspirin gibi hem ağrı kesici hem de iltihap giderici (steroid dışı antiinflamatuar özellikte) diğer bazı ilaçların da alerjik reaksiyonlar oluşturabildiği görülmüştür.
Tüm astımlıların onda birinde, ciddi astımlıların ve süreğen ürtikerlilerin dörtte birinde ve burnunda polip olanların üçte birinde ağrı kesici ilaç intoleransı vardır. Bu tip alerji esas olarak erişkinlerin bir problemi olup çocukluk yaş grubunda enderdir. Bir de Fantom reaksiyon denilen analjeziklere karşı oluşmuş alerjinin bir iki kez sonrasında kaybolma durumu vardır ki bunun için bazı açıklamalar getirilmiştir;
 a) Aslında alerji ilaca karşı değil ilaç ile eşzamanlı alınan her hangi bir gıda maddesine veya bu gıda içindeki bir katkı maddesine bağlı oluşmuştur.
 b)Hastada astım veya ürtiker atağı zaten başka bir nedenle olacaktı, bu esnada alınan ilacın tesadüfen alerji yarattı zannedilmesi.

c)Ortaya çıkan tablo aslında alerjik değildir, bazı eğilimli kişilerdeki panik reaksiyonları alerji olarak yorumlanabilir.

 

Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuar analjezik ilaçlarla oluşan problemler;

1. Burnunda yıl boyu süren nezle, sinüzit ve polip (et oluşumu) ile birlikte astım hastalığı olan kişilerde, astım krizi başlayabilir. Bu kriz çok ciddi boyutta olup hastaneye acil başvuru gerektirebilir.
2. Süreğen ürtiker yani halk arasında kurdeşen olarak bilinen, sürekli kaşıntı ve şişlik ataklarıyla seyreden hastalıkta ataklar yaratabilirler.
3. Aniden “Anafilaksi” denen, hayati tehlike içeren alerjik şok oluşturabilirler.
4. Aspirin dışındaki diğer analjezikler çok ender olarak kortizon tedavisiyle tamamen düzelen “Hipersensitivite pnömonitisi” denen özel bir akciğer hastalığı oluşturabilir.

Ağrı kesicilere karşı herhangi bir tipte alerjisi olan kişiler bu durumlarını mutlaka hangi nedenle olursa olsun başvurdukları doktora bildirmek zorundadır. Çünkü hiç ummadıkları bir ilaç kendilerinde alerji yaratabilir. Bu kişiler etraflarında danışabilecek bir doktor yoksa mutlaka kullanacakları ilacın prospektüsünü okumalıdır.

Ağrı kesici ilaç allerjisi olan kişilerin   kaçınması gereken ilaçlar grupları

Salisilatlar Fenamat grubu
Polisiklik asitler Mefenamic asit
Indometazin Flufenamic asit
Tolmectin Siklofenamic asit
Aril alifatik asitler Pirazolonlar
Naproksen Aminopirin
Diklofenak Noramidopirn
Fenoprofen Sülfinpirazon
ibuprofen Fenilbutazon
Ketoprofen Enolik asit
Fluribrofen Piroxicam
Metamizol

Analjezik alerjisi olan hastalar içinde en sık karşılaşılan grup Samter Sendromu olanlardır. Bu hastalık genellikle 30 veya 40’lı yaşlarda kendim göstermektedir. Tipik olarak önce klasik antialerjik ilaçlara cevap vermeyen aylar veya yıllar süren bir nezle ortaya çıkmaktadır. Bu nezleden yaklaşık 10 yıl sonra (daha az veya daha uzun süre olabilir) burunda ve sinüslerde polipler tespit edilir. İşte bu andan sonraki dönem içersinde astım ve analjezik duyarlılığı aynı zamanda veya birbirlerini kısa süre aralıklarla izleyerek ortaya çıkmaktadır. Hasta aspirin veya bir diğer analjeziği aldıktan yaklaşık bir saat içersinde (süre 12 saate kadar uzayabilir) reaksiyon başlar. En sık gözlenen tablo; nezle, burun tıkanıklığı, hapşırık, gözde kaşıntı ve akıntı, baş ve boyunda kızarıklık ve ısı artışı ile birlikte nefes darlığı, hırıltılı solunumdur. Bazen bu tabloya kurdeşen, yüzde veya vücutta oluşan şişlikler, karın ağrıı, bulantı, kusma, bayılma da eşlik edebilir. Ender olarak reaksiyonlar hayatı tehdit edici boyuta da ulaşabilirler.
En sık alerji yaratan ilaçlar aspirin, metamizol, naproksen ve parasetamoldür. Parasetamol genellikle daha hafif tip reaksiyonlara neden olmaktadır. Bu hastalığın teşhis ve tedavisi için gerekli olan ve bazen günler boyu süren testler ancak bir alerji kliniğinde yapılabilir. Bir ilaçla test en az bir gün almaktadır.
Samter sendrom’lu hastalarda gıda katkı ve boya maddelerine karşı da çapraz duyarlılık tesbit edilmiştir (örneğin Samter’lilerin %5’i sentetik bir gıda boyası olan tartarazin’e karşı duyarlıdır). Duyarlı olunan ilaçların kullanımının çok gerekli olduğu durumlarda desensitizasyon yani duyarsızlaştırma denenebilir. Hastalığın esas olarak kalıtsal bir zemin üzerinde geliştiği düşünülmekte olup üzerinde yoğun araştırmalar sürmektedir.