Erkekte Kısırlık (İnfertilite ) Nedenleri ve Tedavisi :
Gebelik istenmesine karşın bir yıl korunmasız cinsel ilişki ile gebelik elde edilememesi durumunda çift infertilite açısından değerlendirilmelidir. İnfertilite, çiftlerin yaklaşık %15’ini etkilemektedir. İnfertil çiftlerin %30’unda erkek, %20’sinde ise kadın ve erkek birlikte infertiliteden sorumludur, dolayısıyla infertilitenin %50’sini erkek faktörü oluşturmaktadır. Normal şartlarda çiftleri infertilite yönünden değerlendirmek için 1 yılın dolması beklenir. Ancak iki taraflı inmemiş testis öyküsü gibi erkek infertilitesi açısından risk faktörlerinin ya da ileri kadın yaşı gibi (35 yaş üstü) kadın infertilitesi yönünden risk faktörlerinin varlığında 1 yılın dolması beklenmez.
İnfertilite Nedenleri
Pretestiküler, testiküler ve posttestiküler nedenler olmak üzere 3 grupta incelenebilir. Tüm değerlendirmelere rağmen yaklaşık 1/3 hastada tanı konulamamaktadır. Sistemik (vücudu yaygın olarak tutan) hastalıklardan böbrek ve karaciğer yetmezliği, orak hücreli anemi ve hemokromatozis hastalığı erkekte infertiliteye neden olabilir. Erişkin çağda kabakulak geçirenlerde % 15-25 oranında testis tutulumu oluşur ve bunun da %10’u iki taraflıdır. İki taraflı testis tutulumu olanların 1/3’den azında sperm parametreleri düzelebilir. Sigara, sperm hareketliliğini bozar ve anormal şekilli germ (üreme) hücrelerinin artmasına neden olur.
Alkol, testis işlevi bozukluğu ve empotans (iktidarsızlık) üzerinden olarak infertiliteye zemin oluşturur. Kartagener sendromu, kistik fibrozis ve androjen reseptör yokluğu gibi genetik hastalıklar, enfeksiyonlar, endokrin hastalıklar, nörolojik hastalıklar gibi sonradan kazanılmış hastalıklar, doğuştan ya da sonradan kazanılmış sperm toplayıcı sistemin tıkanıklıkları, bazı ilaçlar, endüstriyel gonadotoksinler de infertilite nedenleri arasındadır.
En sık görülen nedenler sıklık sırasına göre sıralandığında %31.1’lik nedeni açıklanamayan grubu %15.6 ile varikosel, %9.0 ile hormonal nedenler, %8.0 ile enfeksiyonlar ve %7.8 ile inmemiş testis izler.
Varikosel, spermatik kord içindeki pleksus pampiniformis venlerinin (toplar damarların) anormal genişlemesidir. Genel olarak görülme sıklığı %9.5-15 iken, primer (en başından beri) infertil erkeklerde bu oran % 19-41, sekonder (daha sonradan hastalığı kazanmış) infertil erkeklerde %81 oranında rapor edilmiştir. İnfertiliteye nasıl neden olduğu konusunda birçok hipotezler vardır. İnmemiş testis, tek taraflı olanlarda %30, iki taraflı olanlarda %50 oranında sperm sayısında azalmaya neden olur. Ancak tek taraflı olanların %80’i, iki taraflı olanların %50’si fertildir.
Erkek infertilitesi değerlendirilirken, düzeltilebilen sorunlar; erkeğin spermi kullanılarak yardımcı üreme tekniklerinin uygulanabileceği düzeltilemeyen sorunlar; yardımcı üreme tekniklerinin de uygulanamadığı düzeltilemeyen sorunlar, infertilitenin altında yatan, sağlığı tehdit eden ve tıbbi tedavi gerektiren durumlar ve yardımcı üreme teknikleri ile doğacak çocukların sağlığını etkileyebilecek genetik anormallikler tanımlanması gereken durumlardır.
Tanı
Çiftler beraber sorgulanmalıdır. Hikayede infertiliteye neden olabilecek tüm faktörler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede; testislerin boyutu ve kıvamı, vaz deferenslerin ve epididimlerin varlığı ve kıvamı, varikosel varlığı ve sekonder seks karakterleri; vücut yapısı, kıl dağılımı ve jinekomasti (memelerde büyüme) dikkatli olarak incelenmelidir. İlk yapılacak laboratuvar testi semen analizidir. En az 2 ayrı semen analizi, mümkünse en az bir ay ara ile toplanmalıdır. Toplama işleminden önce 2-3 günlük cinsel perhiz yapılmalıdır. Semen analizi sonuçlan Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre değerlendirilir.
Ancak semen parametreleri için verilen referans değerlerin gebelik için minimum değerler olmadığı ve semen değerleri bu aralıklarda olmayan erkeklerin de fertil olabileceği unutulmamalıdır. Elde edilen semen analizi sonuçlarına göre, hormonal değerlendirme, ejakülasyon (boşalma) sonrası idrar analizi, transrektal (makattan girilerek) ultrasonografı ve vazografiden biri ya da birkaçı ile hasta değerlendirilebilir. Gerek görüldüğünde semen ve sperme özel klinik testler değerlendirmeye katılabilir. Sperm sayısı azaldıkça genetik faktörler değerlendirilmelidir.
Tedavi:
İlaç tedavisinin ancak hipofizden salınan hormonların eksikliğinde uygulama endikasyonu vardır. Ancak hiperprolaktinemi (prolaktin hormonu yüksekliği) ya da hipotiroidizm (tiroid hormonu düşüklüğü) gibi ilaçla tedavini mümkün olduğu durumlarda yine ilaçla tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedaviler içinde testisten penisin ucuna kadar olan spermin ilerlemesi için açık olması gereken yolda bir tıkanıklık varsa bunların açılması ya da varikosel ameliyatları vardır.
Varikoselin tedavisinde günümüzde altın standart yöntem mikro cerrahi tekniklerin uygulandığı yöntemdir. Varikosel ameliyatı sonrası semen parametrelerinde %60-80, gebelik oranlarında %20-60 iyileşme görülmektedir.
Mikroskopik operasyonlar sonrası 1. yılın sonunda gebelik %43, ikinci yılın sonunda %69 olarak rapor edilmektedir. Cerrahi olarak düzeltilemeyen ve ejakülatta spermin olmadığı durumlarda erkek üreme sisteminden sperm toplanarak, yardımcı üreme teknikleri uygulanmaktadır.
Günümüzde sık kullanılan yöntemler; epididimden mikrocerrahi olarak sperm aspirasyonu (MESA), testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE), perkütan epididimal sperm aspirasyonu (PESA) ve testisten sperm aspirasyonu (TESA)’dur.