Kabızlık (Çocukta)
Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. En basit olarak dışkılamada zorluk, ağrı ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada 3’ten az dışkılama olarak kabul edilir. Çocuklarda kabızlık ile birlikte dışkı kaçırmadan da bahsetmek gereklidir. Dışkı kaçırma (enkoprezis), 4 yaşından daha büyük çocuklarda istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır. Yüzde %95’inde neden kabızlıktır.
Yaş
Her yaşta görülür. Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen sıklık %0.3 ile %8 arasında değişmektedir. Cinsiyet: Küçük yaşlarda cinsiyet farkı olmamakla birlikte ergenlik dönemine doğru kızlarda daha sık görülür.
Risk Faktörleri
Bebeklik döneminde anne sütü almama en önemli nedendir. Çocuklarda kabızlığın oluş mekanizması ve nedenleri kısaca gözden geçirildiğinde; yüzde 95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel (yapısal, bünyesel) kabızlık olarak adlandırılır. Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur. Bunlar arasında; makat (anal bölge, kalın bağırsak çıkışı) darlığı, makatın önde yerleşmesi, tümörler, tiroid bezinin yetersiz çalışması, kalsiyum düşüklüğü ve fazlalığı, çölyak hastalığı, omurilik hastalıkları, Hirschsprung hastalığı (kalın bağırsak sinir sisteminin doğuştan gelişmemesi), bağ dokusu hastalıkları gelir. Bazı ilaçlar da kabızlığa neden olabilir; opiyatlar (morfin ve benzerleri), fenobarbital, sukralfat, antasitler (mide asidini gideren ilaçlar), hipertansiyon ilaçları, antikolinerjikler, depresyon ilaçları ve sempatomimetikler başlıcalarıdır. Ayrıca kurşun zehirlenmesi, vitamin D zehirlenmesi, botulizm de kabızlığa neden olabilir.
Belirti ve Bulgular
Bu çocukların 2/3’ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında makatta çatlak (anal fissür) vardır. Ağrı dışkılamayı geciktirme/engelleme isteği doğurur ve dışkının kalın bağırsak çıkışında birikmesine yol açar. Bu ise bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Dışkılamayı engelleme çabası sırasında çocukta anormal duruşlar görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için kaba kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacaklarını germe ve toplama hareketleri gözlenebilir. Tuvalet eğitimi başladığında çocuk tuvalet eğitimini reddebilir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidirler.
Tanı
Öykü ile kabızlık tanısı, başlatan nedenler ve ağırlığı hakkında bilgi edinilir. Başlatan nedenler, yaşa göre değişerek, diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, susuz kalma, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı, kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) olabilir.
Çocuğun yaşına bağlı olarak, oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletim kullanamadığı durumlarda çocuk dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir.
Doğum sonrası ilk dışkılamanın 48 saatten sonra gözlenmesi Hirschsprung hastalığı açısından araştırılmayı gerektirir. Kabızlığın ne zaman başladığı, başlangıcının ani olup-olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle idrar kaçırma için), iç çamaşırının kirlenmesi, makattan kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, makatta ağrı (özellikle dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri bilinmelidir.
Muayenede karında biriken dışkı ele gelebilir. Makat bölgesinin muayenesinde çatlak, deri hastalığı, makatın anormal yerleşimi saptanabilir. Rektal muayene ile çıkışta dışkı olup olmadığını ve sfinkterin durumu hakkında bilgi verir.
Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Öykü ve fizik muayene ile organik bir neden düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılır.
Tedavi
Tedaviye ne kadar erken başlanırsa seyir o kadar iyi olmaktadır. Tedavinin temeli “kalın bağırsağı boşaltmak ve boş tutmaktır.
1. Kalın bağırsağın boşaltılması: Sıvı parafin, emilmeyen şekerler (laktuloz, laktitol), polietilen glikol, bisakodil, gerekirse lavman kullanılabilir. Bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
2. İdame tedavisi: Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda ağrısız dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra 5 dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve oluyorsa altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır.
Bu amaçla verilebilecek ilaçların başında da laktuloz, laktitol, sıvı parafın (akciğerlere kaçma riski nedeniyle bir yaş altı çocuklarda ve yutma sorunu olanlarda kullanılmamalıdır) ve polietilen glikol gelir. Etkili olmadıklarında “senna” içeren ilaçlar eklenir. Özellikle devamlı dışkısını tutma hareketleri yapan ve yeterli boşaltmayı sağlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de aynı amaçla kullanılabilir. Günlük alınan lif miktarının artırılması kabızlığın önlenmesinde ve tekrarlamasının önlenmesinde önemlidir.
Önerilen günlük miktar: “çocuğun yaşı (yıl) + 5” gram (erişkinlerde 20-35 gm/gün) olarak hesaplanabilir.
İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı hastalarda “biofeedback” tedavisi uygulanabilir. Biofeedback çocuğa normal dışkılama şeklinin bazı aletler yardımıyla öğretilmesidir. Makatta çatlak olan çocuklarda ılık oturma banyosu ve makata sürülecek ağrı azaltıcı madde içeren pomadlar yardımcı olarak kullanılabilir.
3. Cerrahi tedavi: Hastaların %5’den azında cerrahi tedavi gerekebilir. Tam ya da kısmi olarak kalın bağırsağın çıkarılması (kolektomi) oldukça başarılıdır.
Seyir
Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda tekrarlama bildirilmektedir. Özellikle tedaviye 6 ayda yanıt vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı %90’lara çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlayabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi vermelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır.
Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azından 6 ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.