Çoçukta Kabızlık Sorunu

Kabızlık (Çocukta)

Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. En basit olarak dışkılamada zorluk, ağrı ya da gecikme olarak tanım­lanabilir. Dışkılama sıklığına göre tanımlan­dığında haftada 3’ten az dışkılama olarak kabul edilir. Çocuklarda kabızlık ile birlikte dışkı kaçırmadan da bahsetmek gereklidir. Dışkı kaçırma (enkoprezis), 4 yaşından da­ha büyük çocuklarda istemsiz olarak dışkı­nın kaçırılmasıdır. Yüzde %95’inde neden kabızlıktır.

Yaş: Her yaşta görülür. Okul öncesi çocuk­ların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukla­rın ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen sıklık %0.3 ile %8 arasında değişmektedir. Cinsiyet: Küçük yaşlarda cinsiyet farkı ol­mamakla birlikte ergenlik dönemine doğru kızlarda daha sık görülür.

Risk faktörleri: Bebeklik döneminde anne sütü almama en önemli nedendir. Çocuk­larda kabızlığın oluş mekanizması ve ne­denleri kısaca gözden geçirildiğinde; yüz­de 95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel (yapısal, bünyesel) kabızlık olarak adlandırılır. Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur. Bunlar ara­sında; makat (anal bölge, kalın bağırsak çı­kışı) darlığı, makatın önde yerleşmesi, tü­mörler, tiroid bezinin yetersiz çalışması, kalsiyum düşüklüğü ve fazlalığı, çölyak has­talığı, omurilik hastalıkları, Hirschsprung hastalığı (kalın bağırsak sinir sisteminin do­ğuştan gelişmemesi), bağ dokusu hastalık­ları gelir. Bazı ilaçlar da kabızlığa neden olabilir; opiyatlar (morfin ve benzerleri), fenobarbital, sukralfat, antasitler (mide asidini gideren ilaçlar), hipertansiyon ilaçları, antikolinerjikler, depresyon ilaçları ve sempatomimetikler başlıcalarıdır. Ayrıca kur­şun zehirlenmesi, vitamin D zehirlenmesi, botulizm de kabızlığa neden olabilir.

Belirti ve bulgular:

Bu çocukların 2/3’ün­den fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında makatta çatlak (anal fissür) vardır. Ağrı dışkılamayı geciktirme/engelle­me isteği doğurur ve dışkının kalın bağır­sak çıkışında birikmesine yol açar. Bu ise bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Dışkılamayı engelleme çabası sırasında çocukta anormal duruşlar görüle­bilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabil­mek için kaba kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağır­ma, kızarma, bacaklarını germe ve toplama hareketleri gözlenebilir. Tuvalet eğitimi başladığında çocuk tuvalet eğitimini reddebilir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yapar­lar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmez­ler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Tuvalet eğitimini ta­mamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidirler.

Tanı:

Öykü ile kabızlık tanısı, başlatan ne­denler ve ağırlığı hakkında bilgi edinilir. Başlatan nedenler, yaşa göre değişerek, di­yet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli has­talık, susuz kalma, yatağa bağımlılık, her­hangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı, kardeş doğumu, ana-babanın boşan­ması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama, okul tuvaletlerinin yeterli düzey­de olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gi­bi) olabilir.

Çocuğun yaşına bağlı olarak, oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletim kullanamadığı durumlarda çocuk dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir.

Doğum sonrası ilk dışkılamanın 48 saatten sonra gözlenmesi Hirschsprung hastalığı açısından araştırılmayı gerektirir. Kabızlı­ğın ne zaman başladığı, başlangıcının ani olup-olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle idrar kaçırma için), iç çamaşırının kirlen­mesi, makattan kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, makatta ağrı (özellikle dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri bilinmelidir.

Muayenede karında biriken dışkı ele gele­bilir. Makat bölgesinin muayenesinde çat­lak, deri hastalığı, makatın anormal yerleşi­mi saptanabilir. Rektal muayene ile çıkışta dışkı olup olmadığını ve sfinkterin durumu hakkında bilgi verir.

Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tet­kiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya ya­rar. Öykü ve fizik muayene ile organik bir neden düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılır.

Tedavi:

Tedaviye ne kadar erken başlanırsa seyir o kadar iyi olmaktadır. Tedavinin te­meli “kalın bağırsağı boşaltmak ve boş tutmaktır.

1. Kalın bağırsağın boşaltılması: Sıvı para­fin, emilmeyen şekerler (laktuloz, laktitol), polietilen glikol, bisakodil, gerekir­se lavman kullanılabilir. Bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapı­labilir.

 

2. İdame tedavisi: Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda ağrısız dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra 5 dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayı­sının ve oluyorsa altına kaçırmaların işa­retlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısın­dan da yararlıdır. Bu amaçla verilebile­cek ilaçların başında da laktuloz, laktitol, sıvı parafın (akciğerlere kaçma riski ne­deniyle bir yaş altı çocuklarda ve yutma sorunu olanlarda kullanılmamalıdır) ve polietilen glikol gelir. Etkili olmadıkların­da “senna” içeren ilaçlar eklenir. Özellik­le devamlı dışkısını tutma hareketleri ya­pan ve yeterli boşaltmayı sağlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de ay­nı amaçla kullanılabilir. Günlük alınan lif miktarının artırılması kabızlığın önlenmesinde ve tekrarlaması­nın önlenmesinde önemlidir.

Önerilen günlük miktar: “çocuğun yaşı (yıl) + 5” gram (erişkinlerde 20-35 gm/gün) olarak hesaplanabilir.

İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı hastalarda “biofeedback” tedavisi uygulanabilir. Biofeedback çocuğa normal dışkılama şekli­nin bazı aletler yardımıyla öğretilmesidir. Makatta çatlak olan çocuklarda ılık oturma banyosu ve makata sürülecek ağ­rı azaltıcı madde içeren pomadlar yar­dımcı olarak kullanılabilir.

 

3. Cerrahi tedavi: Hastaların %5’den azında cerrahi tedavi gerekebilir. Tam ya da kıs­mi olarak kalın bağırsağın çıkarılması (kolektomi) oldukça başarılıdır.

Seyir:

Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yük­sek oranda tekrarlama bildirilmektedir. Özellikle tedaviye 6 ayda yanıt verme­yenlerde biofeedback ve psikoterapi da­hil daha yoğun bir tedavi programı uygu­lanmalıdır. Tıbbi tedaviyle birlikte psiko­lojik destek ve davranışların değiştirilme­si çalışmasıyla başarı şansı %90’lara çık­maktadır. Yine de çocukların yarısına ya­kınında tekrarlayabilir ve bu durumda kı­sa süreli tıbbi tedavi vermelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumu­na doğrudan bağlıdır. Rektumun tam bo­şaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eği­timi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azından 6 ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gö­zetim altında kesilmesi önemlidir. Yeter­li boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.