Kalın Bağırsak Kanserleri
Sindirim sisteminin ince bağırsaklardan anüse (makata) kadar uzanan kısmına kolorektum denir. Kolorektum ince bağırsaklardan itibaren çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektum denen bölümlere ayrılır. Bu bölgenin kanserleri genel olarak kalın bağırsak kanseri olarak bilinir. Ancak aradaki faklılıklar nedeniyle makat girişinden itibaren ilk 15 cm’lik kısma rektum kanseri, geri kalan üst kısmına ise kolon kanseri denir. Kolon ve rektum kanserleri en sık görülen kanserlerden olup, kanserden ölümlerin önde gelen nedenlerindendir.
Yaş
Yaş ilerledikçe sıklığı artar. Özellikle 50 yaşından sonra görülür.
Risk Faktörleri
Kolon kanserleri kolon mukozasını etkileyen genetik ve çevresel faktörlere uygun olarak gelişir. Kanser riski yaşla birlikte artar.
Yaşam boyunca kolon kanseri gelişme riski %20’dir. Kalın bağırsak kanserlerinin %10’u ailesel eğilimi olan kişilerde görülür. Polipozis sendromlarında (kalın barsağın iç yüzünü kaplayan mukozadan kaynaklanan çok sayıda polip adı verilen tümöral doku olması) kanser riski artmıştır ancak polipozis olmadan da kolorektal kanser (Lynch Sendromu) gelişme ihtimali vardır. Özellikle 50 yaş ve üzerindekiler, birinci derece akrabalarında kolon kanseri görülenler, kendisinde ve ailesinde meme, yumurtalık kanseri olanlar, kalın bağırsağında polip bulunanlar ve inflamatuar (iltihabi) bağırsak (ülseratif kolit, crohn hastalığı) hastalığı olanlar, düşük lifli yağdan zengin diyetle beslenenler yüksek risk taşımaktadır. Şişmanlık ve hareketsiz yaşam da riski artırmaktadır. Kolon kanserinin oluşumunda beslenme riski arttıran etmenlerin başında gelir.
Özellikle hayvansal kaynaklı ve yüksek yağ oranlı gıdalardan kaçınmak ve sebze ve meyve gibi bol lifli gıdalara ağırlık vermek gerekir. Meyve, sebze ve bitkisel kaynaklı proteinlerden zengin bir diyetin kolon kanserine karşı koruyucu olduğu iddia edilmektedir. Sigara içenlerde risk %30-40 daha fazladır. Ayrıca ağır alkol kullanıcılarında da risk artmıştır. Bu alışkanlıkların terk edilmesi kolon kanseri riskin azaltacaktır. Ayrıca egzersiz, kalsiyum, selenyum gibi maddeler ve aspirin ve steroid olmayan ağrı kesici ilaçlar kolon kanseri riskini azaltabilmektedir.
Belirti ve Bulgular
Yavaş büyüyen bir kanser türü olan kolon kanserinin maalesef erken dönemde özgül belirtileri yoktur. Belirtiler genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Tümörün bulunduğu yere göre; karın ağrısı, dışkılama alışkanlığında değişiklik, dışkıda kan görülmesi (hematokezya), ağrılı dışkılama, dışkı kalibrasyonunda (çapında) incelme, yeterince boşalamama hissi ve sebebi bilinmeyen ani kilo kaybı olabilir. Özellikle sağ kolon kanserlerinde gizli kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi (kansızlık) oluşur. Anemiye bağlı olarak; halsizlik, çarpıntı ve nefes darlığı gibi belirtiler gelişebilir. Sol kolon kanserlerinde; tıkanma, ağrılı dışkılama, kabızlık ve kanama daha sık görülür.
Hastalarda anemi varsa solukluk görülür, karında ele gelen kitle olabilir, karaciğere yayılım olduğunda hastalarda karaciğerde büyüme, karın sağ üst kadranda ağrı olabilir, hastalarda sarılık ortaya çıkabilir.
Tanı
Kolon kanserinin tanısında kullanılan başlıca tanı metodları şunlardır:
- Dışkıda kan testi (gaitada gizli kan): Verilen az miktardaki dışkı örneğinde gözle görülemeyecek kadar az kanamalar özel bazı testlerle saptanır.
- Baryumlu kolon grafisi: Makat yoluyla bağırsaklara baryumlu kontrast madde verilir ve bağırsaklar çeşitli açılardan görüntülenir. Tipik vakalarda kalın bağırsaklarda yenilmiş elma görüntüsü vardır.
- Rektosigmoidoskopi: Video görüntüleme cihazına bağlanmış olan bir tüple kalın bağırsağın alt kısmı incelenir.
- Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tümünün incelenmesini içeren bir yöntemdir. Video görüntüleme cihazına bağlanmış olan bir tüple kalın bağırsağın tümü incelenir. Polip saptandığında işlem sırasında çıkarılır, çıkarılamayacak şüpheli lezyonlardan ise biyopsi alınır ve patolojik incelemeye gönderilir. Bir kez polip saptanan kişinin daha sonra belli aralıklarla izlemi gerekir.
- Sanal kolonoskopi: Tomografi cihazından elde edilen bilgilerin, özel bilgisayarlarla endoskopik görüntülere dönüştürülmesi şeklinde tanımlanan sanal kolonoskopide bağırsağın tümü görüntülenebilir. Sanal kolonoskopi bir cm’den daha büyük poliplerin tanısını kolonoskopi ile benzer doğrulukla yapabilir. Ancak kalın bağırsak iç yüzeyinin hastalıklarının tanısı, poliplerin çıkarılması ve parça alınması için standart kolonoskopi yine de gerekebilmektedir.
- Biyopsi: Bağırsaktaki hastalıklı bölgeden bir parça alınarak mikroskop altında incelenir.
- Ultrason, Ultrasonografi (USG): Ses dalgalan kullanılarak hastalığın karaciğer ve diğer karın içi organlara yayılıp yayılmadığına bakılır.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): X ışını kullanılarak vücut bölümleri görüntülenir ve bilgisayar programı ile yeniden görüntü oluşturulur. Özellikle hastalık yayılımını göstermede önemlidir.
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Manyetik rezonans oluşturularak görüntü sağlanır, özellikle karaciğer metastazlarını ve rektum kanserinin yaygınlığını göstermede yararlıdır.
- Pozitron emisyon tomografisi (PET): Bir nükleer tıp yöntemidir. Radyoaktif işaretli şekerin tümör tarafından yoğun kullanılması prensibine dayanır.
Tam kan sayımı; demir eksikliği anemisini gösterir. Kan biyokimya incelemesinde karaciğer fonksiyon bozukluğu karaciğer metastazını gösterebilir, alkalen fosfataz yükselmesi yine karaciğer metastazını veya kemik metastazını gösterebilir. CEA yükselmesi hem hastalık gidişatını tahmin etmede hem de tedaviye yanıtı takip etmede yararlıdır. Akciğer grafisinde akciğer metastazları görülebilir. Şüpheli vakalarda akciğer bilgisayarlı tomografisi yapılabilir. Karın bilgisayarlı tomografisi karaciğer ve karın içi yayılımı göstermek için çekilir. PET tetkikinin rutin uygulamadaki yeri henüz tam olarak gösterilememiştir. Tüm kalın bağırsaklar mutlaka kolonoskopi veya baryumlu kolon grafisi ile incelenmelidir, çünkü hastaların %5’inde eş zamanlı ikinci bir tümör olabilir ve tedavi buna göre planlanır.
Bağırsak Kanseri Evrelendirmesi
TNM evrelendirmesine göre kolorektal kanserler 4 evreden oluşur. Bu evrelendirme sisteminde tümörün boyutu, lenf nodu (bezi) tutulumu ve uzak metastaz olup olmadığına bakılır. Hastalık dört evre üzerinden evrelendirildiğinde evre I erken hastalığı, evre IV ise ileri evre hastalığı gösterir.
Tedavi
Kolon kanserinin başlıca tedavisi ameliyattır. Ameliyatla tüm kanserli dokunun ve tümör yatağındaki damar ve lenf yapılarının temizlenmesi hedeflenir. Tümörlü kısmın ameliyatla çıkarılmasından sonra bağırsak pasajının (devamlılığının) sağlanması için çıkarılan kısmın alt ve üst uçlarının tekrar karşılıklı ağızlaştırılır. Kolon kanserlerinde bu işlem kolaylıkla uygulanabilir, ancak rektum kanserlerinin özellikle 1/3 alt kısmında anüse yakın yerleşim gösteren tümörlerde, hastalıklı kısmın çıkarılması için rektum ve anüs tamamen çıkarılıp iptal edilir ve kolon kolostomi yöntemiyle karın duvarına ağızlaştırılır. Bu kolostomi genellikle kalıcıdır ancak bazen özellikle acil yapılan kolon kanseri ameliyatlarında kolostomi bağırsakların iyileşmesini kolaylaştırmak için geçici olarak yapılabilir.
Ancak başarılı bir operasyonla görülen tümör dokusunun çıkarıldığı durumlarda bile, tümör bağırsak katmanlarına ve lenf bezlerine yayıldığında kemoterapi ve radyoterapi gerekebilir. Burada amaç nüks (tümörün tekrarlaması) ve metastaz (yayılması) riski olan hastalarda bu riskin azaltılmasıdır. Bu amaçla uygulanan tedaviye adjuvant (yardımcı, destek) tedavi denir. Bu tedavi genellikle 6 aylık 5 fluorourasil tabanlı ve genellikle oksaliplatin içeren kombinasyon kemoterapisidir. Rektum kanserlerinde ameliyat bölgesinde nüks riski daha yüksek olduğu için bazı olgularda ameliyattan önce, daha çok da ameliyat sonrası radyoterapi de yapılabilir. Kolon tümörlerinde ise radyoterapinin yeri çok kısıtlıdır.
İleri evre kolorektal kanserlerde durumu uygun hastalara kemoterapi uygulanır. Genellikle ilaçların kombinasyonu uygulanır. Ayrıca bu hastalıkta etkin bazı biyolojik ajanlar da vardır. Kemoterapiye ek olarak kullanılır.
Seyir ve İzlem
Kolorektal kanserlerde nüks etme veya yayılma riski hastalığın ilk başvurusu sırasındaki evresine göre değişir. Nüksler genellikle ilk 2-3 yıl içerisinde ortaya çıkarlar. Bu nedenle bu hastaların ameliyat sonrası ilk 2 yıl içerisinde 3 ayda bir, 3-5 yıl arasında 6 ayda bir daha sonra ise en az yılda bir izlenmesi gerekir. Bunun amacı nükslerin erken tanınması ile yapılacak girişimlerle hastanın tedavi şansını artırmaktır. Bu hastalarda geriye bırakılan kolon kısmında yeni tümör oluşma riski de olduğu için, bunların küçükken saptanması ve polip evresinde iken çıkarılması için belli aralıklarla kolonoskopi yapılır. Takip sırasında hastalara ayrıca kan testleri, CEA (Carcinoembriyonic antigen, tümör belirteçlerinden biri) tayini, akciğer grafisi, ultrason (USG), ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi tetkikler yapılır.
Bağırsak Kanseri Tarama Yöntemleri
Kolon kanserleri uygun tarama yöntemleri ile, erken tanınabilir ve önlenebilir kanserlerin başında yer almaktadır. Kalın bağırsak kanseri önce polip oluşumu, sonra poliplerin büyümesi ve anormal yapı kazanmasına kadar yayılan uzun bir sürede oluşur. Bu nedenle düzenli sağlık taramaları yapıldığında; kolon kanserlerinin sıklığında azalma ve tedavi başarısında ciddi artış mümkündür. Parmakla rektal muayene, dışkıda gizli kan bakılmalsı, baryumlu kolon grafisi, rektosigmoidoskopi ve tarama koloskopisi ile kanser oluşmadan veya oluşmuşsa bile erken evrede 1 de saptayabilmek ve uygun yöntemle tedavisi yapılarak tam şifa sağlayabilmek mümkündür.