Kalp Krizi (Akut miyokard infarktüsü) (Kalp Krizi)
Kalbi besleyen koroner damarlarda, kan akımının kesilmesi sonucu meydana gelir. Kan akımı kesilmesi çoğunlukla, damar sertliği (ateroskleroz) nedeniyle oluşan damar içi plaktaki çatlama sonucu pıhtı oluşumu ve damarın tıkanması ile olur. Normal bir koroner damarda veya aterosklerotik damarda uzun süren spazm olması ile de kan akımı durup, kalp krizi meydana gelebilir. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. Bu noktada damar sertliğini de tanımlamak gerekir. Damar sertliği (ateroskleroz); kanı, sol karıncıktan vücudumuzun organlarına taşıyan aort damarı ve dallarında, elastikiyet azalmasına sebep olan, damar iç tabakası altında yağ (lipid) birikimi ile karakterize bir hastalıktır.
Cinsiyet
Erkeklerde daha sıktır.Ülkemizde ve dünyada her iki cinsiyette en sık ölüm nedenidir.
Risk Faktörleri
Damar sertliğinin ve koroner kalp hastalığının oluşumu için günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri şunlardır:
- 1. Yaş (erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşın üzeri veya erken menopoz)
- Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması)
- Sigara içiyor olmak
- Hipertansiyon (kan basıncı >140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak)
- Hiperkolesterolemi (total kolesterolün 200 mg/dl, LDL-kolesterolün 130 mg/dl’den yüksek olması)
- 6. Düşük HDL kolesterol değeri (40 mg/dl’den düşük olması)
- Diabetes mellitus (Şeker hastalığı): Diyabet bir risk faktörü olmanın yanısıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır.
- HDL kolesterolün 60 mg/dl üzerinde olması hastalık riskini azaltmakta ve risk hesaplamalarında bir risk faktörünün düşülmesini sağlamaktadır.
Belirti ve Bulgular
Kalp krizi yaşamı tehdit edebilen ve ölümle sonuçlanabilecek acil bir durum olduğundan, uyarıcı belirtilerin farkedildiği anda hastanın hemen en yakın hastaneye doktor refakatinde ambülans ile nakledilmesi sağlanmalıdır. Bu belirtiler ortaya çıkıp-kaybolabilir ve bir süre sonra tekrarlayabilir. Kalp krizi teşhisi ne kadar erken konulursa tedavi o kadar başarı lı olabileceğinden, zaman kaybetmeden yardım istenmelidir. Göğüs kemiği arkasında baskılayıcı, dolgunluk hissi veren, sıkıştırıcı rahatsızlık hissi veya ağrı olabilir. Bu ağrı birkaç dakikadan uzun sürer, kaybolup tekrar ortaya çıkabilir. Göğüs ağrısı, omuzlara, boyuna ya da kollara yayılabilir.
Göğüsteki ağrı ya da rahatsızlık hissine eş, sersemlik, baygınlık, terleme, bulantı-kusma ve nefes darlığı eşlik edebilir. Yukarda tanımlanandan daha farklı, tipik olmayan göğüs ağrısı, mide ağrısı, göğüs ağrısı olmaksızın bulantı veya baş dönmesi, nefes darlığı, açıklanamayan anksiyete (sı- kıntı hissi), bitkinlik, yorgunluk, çarpıntı, soğuk terleme, solukluk daha seyrek olarak görülen belirtilerdir. Her hastada bu belirtilerin tümünü görmek mümkün değildir. Belirtiler kaybolup tekrar ortaya çıkabilir. Koroner arter hastalığı bulunan hastaların yaklaşık üçte birinde hiçbir belirti yoktur.
Tanı
Hastanın öyküsünde koroner arter hastalığının bulunması, ağrının boyuna, alt çeneye ve kola yayılması tanı koydurucu önemli noktalardır. Miyokard infarktüsünün kendisine özgü tanı koydurucu fizikbulgusu yoktur; ancak birçok hastada cilt soğukluğu, solukluk, terleme, tansiyon düşüklüğü bulunabilir. Nabız düzensizliği, hızlı veya yavaş kalp hızı saptanabilir. Akut miyokard infarktüsünün tanısı hastanın kliniği, EKG bulguları ve kan değerlerine dayanılarak konulur. EKG en kısa zamanda çekilmelidir.
Tedavi
Akut miyokard infarktüsünün ideal tedavisi etkin hastane bakımının erken dönemde sağlanması ile mümkündür. Hastane öncesi acil tedavi ilkeleri, ağrının azaltılması, kalp durmasının önlenmesi ve tedavisidir. Hastane öncesi gecikmenin en aza indirilmesi için çeşitli önlemler alınmalıdır. Özellikle akut miyokard infarktüsü riski olan hastalara ağrı başladıktan sonra ne yapmaları gerektiği önceden anlatılmalıdır.
Bunlar;
- Dilaltı nitrogliserin veya isosorbid dinitrat ve çiğnenerek alınan aspirin verilmesi,
- Ambulans çağrılması,
- Bulunulan yere en yakın koroner bakım ünitelerine bir an önce naklin sağlanmasıdır.
- Hastaya evde, müracaat ettiği doktorda veya nakil sırasında oksijen verilmesi, ağrının giderilmesi, süratle kalp masajı koşullarının sağlanması ve kalıcı bir damar yolunun açılması gereklidir.
Bunun yanısıra acil servisteki yaklaşım ve tedavi seçeneklerinden bahsetmek yerinde olur.
Göğüs ağrısı ile acil servise gelen ve hemen EKG çekilerek akut miyokard infarktüsü tanısı alan hastada acil servis tedavi ilkeleri şunlar olmalıdır;
- Ağrıyı kontrol altına almak ve hastayı rahatlatmak
- infarktüs alanını küçük tutmaya çalışmak
- Ritm bozukluğuna bağlı ölümü önlemek
- Gelişen istenmeyen durumları tedavi etmek.
Akut miyokard infarktüsünde pıhtı eritici (trombolitik) tedavi de çok önem taşımaktadır. Akut miyokard infarktüsünden sorumlu olan olayın, çoğunlukla çatlamış bir aterosklerotik plakta pıhtı gelişmesinin olduğu ve bunun damarı tıkayarak doku ölümüne (nekroz) yol açtığı gösterilmiştir. Bazı hastalarda kendiliğinden pıhtı eritici mekanizmalarla pıhtı eriyebilir. Eğer pıhtının erimesi çok kısa zaman içinde olursa, oluşacak infarktüs alanı küçük olur ve kalp bozulmadan veya çok az etkilenerek kalır. Önceleri bu sürenin 6 saatten az olması gerektiği düşünülmekle birlikte, son çalışmalarla yararlılığın azalarak da olsa 12 saate kadar olan pıhtı erimelerinde de devam ettiği görülmüştür. Pıhtı eritici ilaçlar ile pıhtı yı eritmek (trombolitik tedavi), son yıllarda akut miyokard infarktüsü tedavisindeki en çarpıcı gelişmelerden biri olarak tıpta yerini almış bulunmaktadır. Akut miyokard infarktüsünde uygulanan pıhtı eritici tedavinin ölüm oranlarında, geleneksel tedavi ile elde edilene ek olarak %20-25 civarında azalma sağladığı birçok kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir. Çeşitli pıhtı eritici ilaçların yan etkileri olmakla birlikte, yararları dikkate alındığında, kabul edilebilir bir yan etki beklentisi ile uygulanmaları söz konusudur.
Amaç, akut miyokard infarktüslü hastalara ilk saatlerde pıhtı eritici başlayabilmek için gerekli bilgilendirmeyi ve sağlık organizasyonunu sağlamaktır. Bugün için gelişmiş ve sağlık organizasyonu üst düzeyde olan ülkelerde bile pıhtı eritici tedavi, uygulama gerekliliği olan hastaların ancak 1/3 kadarında yapılabilmektedir. Ülkemizde de uygulanmasında sakınca olmayan tüm akut miyokard infarktüslü hastalara bilinçli bir şekilde, mümkün olduğunca kısa sürede trombolitik tedavi verilebilmelidir.
Bugün için eldeki verilerin ışığında her akut miyokard infarktüsü hastası trombolitik tedavi için değerlendirilmeli ve engel olan bir durum yoksa, mümkün olan en kısa zamanda trombolitik tedavi verilmelidir. Ayrıca çok erken dönemde, trombolitik ilaç verilsin veya verilmesin aspirin mutlaka verilmelidir. Bu nedenle hekimlerin aspirini yanlarında bulundurmaları yerinde olur.
Primer anjiyoplasti (balon uygulanması)
Acil baypas ameliyatı ve diğer girişimler de uygulanmaktadır. Bir çok çalışmada akut miyokard infaktüsünde infarktüsle ilgili arterde sağlanacak açıklığın (ilaçla veya mekanik yolla), yaşam süresi üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.Akut miyokard infarktüsü esnasında kardiyak kateterizasyon laboratuvarı olmayan veya teknik ve personel olarak hazır durumda bulunmayan merkezlerde, eğer engel olacak bir durum yoksa damarı açıcı aracı olarak pıhtı eritici tedavi tercih edilmeli ve derhal başlanmalıdır. Şartların uygun olduğu durumlarda bir diğer tedavi alternatifi de perkütan koroner anjiyoplastidir.
Perkütan koroner anjiyoplasti ile damar açıcı tedavinin sonuçları uygun şartlarda ve deneyimli merkezlerde yapıldığında pıhtı eritici tedaviye göre daha iyidir. Akut miyokard infarktüsünde perkütan koroner anjiyoplastide kural olarak sadece infarktüsle ilgili artere müdahale edilmeli, diğer damarlara girişim ayrı seansa ertelenmelidir.
Koroner baypas cerrahisi
Klinik gereklilikler çerçevesinde yapılan perkütan koroner anjiyoplasti başarısız ise ve klinik ve hemodinamik bozulma beklentisi varsa, ilk 6 saat içinde koroner baypas cerrahisi ile tedavi düşünülebilir. Bununla beraber bu dönemdeki cerrahi girişimin, acil olmayan cerrahiye göre ölüm oranı daha yüksektir.
Seyir
İlk koroner tıkanmasından sonra ölüm veya ölümcül olmayan istenmeyen durumlara ilişkin risk son derece yüksekken, bu, doğrusal olmayan biçimde zamanla azalır.Akut Miyokard infarktüsünde taburcu olduktan sonraki yaklaşım ve tedavi iki başlıkta değerlendirilebilir: (1) Risk faktörlerinin tedavisi, (2) ilaç tedavisi (ilaç kararını hekim vermelidir).