Kısırlık Tedavisinde Yardımla Üreme Teknolojileri Nelerdir?
Yardımla üreme teknolojisi; yumurtalıktan yumurtaların elde edilmesini sağlayan tüm teknikleri içermektedir. IVF (in vitro fertilizasyon) işlemi eksojen (dışarıdan verilen) gonadotropin ile yapılan kontrollü ovarian stimülasyonu (yumurtalık uyarımı), transvajinal ultrasonografi altında oosit (yumurta) toplanma işlemi, laboratuarda fertilizasyonu (döllenme) ve embriyoların uterusa (rahime) transservikal (rahim ağzından) olarak transferidir (aktarım) içerir.
IVF ile Dünyaya gelen ilk gebelik 1978’de doğmuştur. Yıllar geçtikçe teknikler oldukça gelişmiş ve genişlemiştir. ART artık ejekulat ile (ICSI) veya mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu (MESA) veya testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) ile elde edilmiş spermlerin intrasitoplasmik olarak enjekte edildiği yöntemleri, yardımlı embriyo tutunma tekniğini (assisted hatching) ve implantasyon (embriyonun tutunması) öncesi genetik tanıyı (PGT) içermektedir. Çoğu hastada IVF kısır çiftin kendi biyolojik çocuklarının sahibi olmasını sağlar; ancak, verici sperm ve verici oosit gereken hallerde tek tek veya beraber kullanılabilir.
ART’nin diğer çeşitleri laparoskopi ile yapılan tüpten oosit ve sperm transferi (GIFT), zigot (döllenmiş yumurta) transferi (ZİFT) veya embriyo transferidir (TET). Geçmiş yıllarda bu teknikler bazı kısır hastalarda birtakım avantajlar sağlamaktaydı; ancak, bu durum artık geçerli değildir. Sonuç olarak sadece sınırlı kullanım alanları mevcuttur.
Yaş: Kadın yaşı önemli bir faktördür.
Cinsiyet:Her iki cinsiyeti de ilgilendirir.
Risk Faktörleri
Dış gebelik, aşırı yumurtalık uyarımı sendromu (Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu) risk faktörleri arasındadır.
IVF gerektiren durumlar
IVF birden çok kısırlık faktörü olanlar içinde en uygun yöntemdir; çünkü, bu metod altta yatan tüm sebepleri aşabilecek bir yöntemdir. Yaş ile ilişkili veya açıklanamayan subfertilite (sınırda kısırlık) durumlarında mantıklı bir tedavi seçeneğidir ve diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hasta grubunda da son ve güçlü bir seçenek olarak imkan dahilinde bulunmaktadır.
Kısırlık Çeşitleri
- Kadın Kısırlığı:
Tubal faktör kısırlığı, distal tubal tıkanıklık, proksimal tubal tıkanıklık, bipolar tubal tıkanıklık, endometriozis gibi nedenler kadınlarda kısırlığın sebepleridir.
- Erkek Kısırlığı:
Kötü semen kalitesi kısır çiftlerin yaklaşık %20’sinde kısırlığın tek sebebidir ve gebe kalamayan diğer çiftlerin yaklaşık %20-40 kadarında ek faktör olarak bulunur. Birçok kısır erkek eğer doğru tanı alır ve tedavi edilir ise tıbbi veya cerrahi olarak düzeltilebilir bozukluklara sahiptir. Diğerlerinde hafif ama önemli semen anormallikleri IUI ile alt edilebilir. Tedavi mümkün değil veya başarısız ise ve verici spermi ile inseminasyon tercih edilmiyor ise, ejekülattan, epididimden veya testisten elde edilen spermler ile IVF veya ICSI seçenek olabilir ve başarı için çok gerçekçi bir umut sağlar.
- Açıklanamayan kısırlık: Açıklanamayan kısırlığı olan çiftlerde, bazıları için ilk bazıları içinde son yöntem olarak tercih edilir.
- Ovarian yetmezlik ve over rezervi: Ulaşılamayan overleri olanlarda ve tekrarlayan IVF denemeleri kötü kalite embriyo gelişimi ile sonuçlananlarda donör oosit ile yapılabilecek IVF denemeleri için adaydırlar.
- Diğer IVF gerektiren durumlar: Kanser veya başka bir medikal hastalık tanısı alıp hemen tedavi altına alınacak hastalar (kemoterapi veya radyoterapi) eğer fertiliteleri tehlike altına girecek ise tedavi öncesi IVF ve elde edilecek embriyoların kriyopreservazyonu (dondurma işlemi) için adaydırlar. Benzeri kadınlar için ve henüz üreme dönemine ulaşamamışlar için oosit veya over dokusunun kriyoprezervasyonu hakkında ki güncel yöntemler oldukça ümit vericidir. Normal overleri olup fonksiyonel uterusu olmayan kadınlarda (doğuştan anomalilerde, multiple myom ve şiddetli intrauterin sinesi gibi ileri hastalıkta, veya geçirilmiş histerektomi varlığında veya gebeliğin sakıncalı olduğu maternal hastalık durumlarında taşıyıcı anne kullanılarak IVF yöntemi uygulanabilir; böylece annenin kendi genetik yapısına sahip çocuk edinme şansı olur.
Ovulatuar fonksiyon bozukluğu olan (hipogonadotropik hipogonadizm, polikistik over sendromu) hastalar genellikle birçok ovulatuar uyarıcı ajanla tedavi edilebilir. Eksojen gonadotropin ile tedavi edilen bazı kadınlarda ovulasyon indüksiyonu OHSS ve çoğul gebelik riskinden kaynaklanan çekinceler sebebiyle ovulasyon indüksiyonu zor ve çelişkili sonuçlar ortaya koyabilir. Benzeri durumlarda siklusun iptal edilmesine alternatif siklusu IVF siklusuna çevirmektir. Böyle çevirilen sikluslarda başarı oranı baştan VF siklusu olarak başlananlarla benzerdir. Ovulasyon olan ama tedaviye cevap vermeyip gebe kalmayan hastalar yine IVF adayıdırlar.
Genetik bozukluk veya hastalık riski olan hastaların çocuklarına preimplanatasyon genetik tanısı (PGT) yapılabilmesi amacıyla IVF uygulanabilir. Preimplantasyon öncesi genetik tanı daha çok otozomal resesif ve seks geçişli hastalıklarda veya dengeli kromozomal translokasyonlu durumlarda önem kazanmaktadır. PGT ile tanı konulamayan genetik hastalığa sahip olanlarda veya bu yöntemi ugulamak istemeyenlerde donör oositleri uygulanabilir. Daha yaşlı kadınlardan elde edilen embriyolarda, tekrarlayıcı erken gebelikleri olanlarda ve morfolojik olarak normal görülen embriyoların transferine rağmen açıklanamayan şekilde tekrarlayıcı IVF başansızlığı olanlarda anöploidi taraması yapılması amacıyla PGT uygulanması hakkında ilgi giderek artmaktadır.
- Seyri etkileyen faktörler: IVF ile ilişkili başarı oranları çoğu bilinmeyen birçok faktöre bağlıdır. Bir kısmı ise tedavi başlamadan bilinemeyen faktörlere bağlıdır. Örnek olarak stimülasyona verilecek cevap, embriyoların sayısı ve kalitesi gösterilebilir. Bir TVFsiklusuna başlamadan önce birincil basan göstergeleri maternal yaş, over kapasitesi ve önceki üreme performansıdır. Genç ve normal över kapasitesine sahip kadınlarda gebelik ihtimali yaşlı ve kapasitesi daha düşük olanlara göre daha yüksektir. Daha önce bir tane canlı doğumu olanlar nulliparlara göre daha şanslıdır. Daha önce başarısız IVF siklusu olanlarda şans yine daha düşüktür. Ancak, daha önce başarısız bir erken gebelik otamasının IVF başarısı üzerine herhangi bir etkisi yoktur.
- Maternal yaş (anne yaşı): ART ile elde edilen başarı oranlan, doğal fertilite oranları gibi, maternal yaş ilerledikçe azalmaktadır. Elde edilen oosit ve embriyoların sayılan daha az ve embriyo fragmentasyonu daha fazla olmaktadır. İmplantasyon ve canlı doğum oranları da genç kadınlara göre daha düşüktür.
Preimplanatsyon genetik tanı (PGT): PGT ciddi genetik hastalık taşıyan çiftlere geleneksel antenatal tanılarla (CVS, amniyosentez) konacak etkilenmiş bir gebeliğin terminasyonuyla ortaya çıkacak pratik ve etik problemler olmadan tanı konmasını ve bu olumsuzluklann önüne geçilmesini sağlar.
Embriyo Kriyoprezervasyonu (Embriyo Dondurma):
Kriyoprezerve edilmiş bir embriyodan sağlanan ilk gebelik 1983 yılında tanımlanmıştır. O yıllardan bu yana kriyobiyolojide ki gelişmeler kriyoprezervasyonu modern ART’nin bir parçası haline getirmiştir. Dondurulmuş embriyolar ile elde edilen basan oosit toplama başına toplam gebelik oranımda artırmaktadır. Tüm embriyolann kriyoprezasyonu OHSS açısından risk altında olan kadınlarda etkin bir stratejidir.
TVF sonuçları
IVF sonuçlan klinik uygulamaya girdiği yıllardan bu yana giderek artmıştır. İlk yıllarda IVF sadece orta derecede bir başarı oranı sunmaktaydı ve diğer tedavi seçenekleriyle başarılı olmayan ya da başka şansı olmayan hastalara önerilmekteydi. Teknoloji ve sonuçlar ilerledikçe çiftler için IVF gerçekçi ve ilgi çekici bir seçenek oldu. ICSI’nin ilerlemesi şiddetli erkek faktörünün tedavisinde devrim niteliğindeydi ve ART’nin gelişiminde büyük söz sahibi oldu. Şimdi, kısır çiftler için ART ilk ve en iyi seçenek durumundadır.
Yeni TVF nesilleri
IVF ile elde edilmiş yeni nesilleri inceleyen çalışmalarda çocukların artmış doğum defektleri, prematurite, düşük doğum ağırlığı, gecikmiş nörolojik gelişim ve hem genetik hem epigenetik anormallikler açısından endişeler mevcuttur. ART sonrası doğan çocuklarda her ne kadar çoğu çalışmada genel populasyona göre benzer majör malformasyon sıklığı bulunmuş olsa da (%2-3), Avustralya’dan bir çalışmada konvansiyonel IVF veya ICSI ile elde edilen gebeliklerde 2 katlık bir artış saptanmıştır. ART ile elde edilen gebeliklere daha özgün olabilecek anormallikler nörolojik tüp defektleri, sindirim sistemi atrezileri, omfalosel ve hipospadiasdır (ICSI sonrası).
Sağlık ve ART sonrası çocuğun genel rahatı hakkında ki kaygılar anlayışla karşılanmalıdırlar. Eldeki veriler çok bilgi verici değildir ve dikkatli planlanmış, geniş ve uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Şu andaki endişeler artmakla birlikte gereksiz alarma yol açamamalı ama gözden de kaçırılmamalıdır.