Kistik Fibrozis Hastalığı
Kistik fibrozis hastalığı ter bezleri, solunum sistemi, pankreas bezi ve sindirim sisteminin diğer organları ve üreme sistemlerinin salgı yapan bezlerini tutan kompleks, metabolik bir hastalıktır. Beyaz ırkta canlı doğan bebeklerde sıklığı 1/2000-2500 dür.
Otozomal resesif kalıtımla geçer. Bu nedenle akraba evliliklerinde daha sık görülür. Salgı yapan hücrelerin yüzeylerinde bir klor kanalı olarak görev yapan kistik fibrozis transmembran regülatör proteinin (cftr) sentezini sağlayan 7. kromozom üzerinde gen mutasyonu sonucu oluşur. İlk tanımlanan ve en sık görülen mutasyon Delta F508 mutasyonu Türk toplumundaki kistik fibrozisli hastalarda ancak %20-30 oranında görülür. Şimdiye dek 1300’den fazla mutasyon tanımlanmıştır.
Genetik bozukluk sonucu hücre zarlarında klor ve sodyumun ve bunlara bağlı olarak suyun geçişi bozulur. Oluşan salgılar sudan fakir ve yapışkandır. Bu salgı yapan bezlerin kanallarında tıkanmalar ve ikincil olarak bez fonksiyonlarında kayıplara neden olur ve bu bezlerin bulunduğu organlar etkilenir.
Belirti ve Bulgular:
Klinik bulgular ve hastalığın ortaya çıkışı hastanın yaşı, genetik mutasyonun tipi, tutulan organlar ve komplikasyonların varlığı ve tipine göre değişir.
Solunum sistemi tutulumu ve komplikasyonları:
Kistik fibrozisli hastaların akciğerleri doğumda normaldir. Ancak, birkaç yıl içerisinde kronik, sinsi bir akciğer enfeksiyonu gelişir. Koyu salgılar nedeni ile akciğerleri temizleyen tüycükler iyi çalışamaz ve bazı bakteriler bu ortamdaki akciğere daha rahat yerleşir.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae genellikle genç yaşlardaki kistik fibrozisli hastalarda görülen mikroplardır. Hastaların yaşı ilerledikçe Pseudomonas aeruginosa isimli mikroplar daha sık görülürler. Bu mikroplara karşı vücut savunma sisteminin silahları ile savaşır. Ancak bu savaş sırasında vücudun kendi yapıları da zarar görür. Sonuçta akciğerlerdeki bronşların genişlemesi (bronşektazi) ve akciğerlerin normal yapısının kaybı ile solunum yetmezliği görülür. Oksijensizlik ikincil olarak kalbi de etkiler.
Öksürük; kistik fibrozisde başlangıç bulgularından biridir. Başlangıçta kuru ve balgamsız nitelikte iken tekrarlayan ve kronik enfeksiyonlar sonucu ve akciğer hasarının ilerlemesi ile öksürük balgamlı hale gelir. Atılan balgam genellikle iltihaplıdır. Birçok hasta bebeklik döneminde tekrarlayan ve devam eden bronşiolit (küçük hava yolu iltihabı), tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonları veya zatüre (pnömoni) ile gelirler. Yaygın bronşioliti olan çocuklar özellikle ilk yaş içersinde hışıltı ile başvurabilir. Bronşlardaki genişlemenin artması ile beraber öksürük artar, balgam yapımı artar, balgamın miktarı ve rengi değişir, bazen kanlı olabilir.
Akciğer hasarının derecesine göre parmaklarda çomaklaşma (parmak uçlarında genişleme) zamanla belirginleşir ve artar. Hastalığın ilerlemesi ile akciğerlerde hasar artar; kilo kaybı ve büyüme geriliği ile birlikte egzersiz ile kolay yorgunluk görülür. İleri dönemde solunum yetmezliği gelişir.
Üst solunum sistemi tutulumu:
Kistik fibrozisde görülen üst solunum yolu bulguları; %30 kadar hastada görülen burunda etler (nazal polip) ve hastaların %90’ından fazlasında görülen tüm yüz sinüslerinde iltihaptır (pan sinüzit). Nazal polipler çok sayıda olmaya eğilimlidir ve burun boşluğunu tıkayabilirler. Ameliyat ile alınsalar bile sıklıkla tekrarlarlar.
Sindirim sistemi tutulumu:
Kistik fibrozisde sindirim sistemi çok sık tutulur ve buna ait bulgular bebek anne karnında iken başlar.
Pankreas tutulumu: Pankreas bezinin salgı yapan kısmının tutulumu kistik fibrozisli hastalann %85’inde görülür ve anne karnındaki dönemde başlar. Pankreas bezi giderek hasar görür. Sindirimi sağlayan salgılar bağırsaklara yeteri kadar akamaz. Bu da diyetteki yağ ve proteinlerin yeteri kadar sindirilememesine neden olur. Geri kalan %15 hastada, pankreas salgıları azalmakla birlikte halen normal sindirimi sağlayacak düzeydedir. Hastanm yaşının ilerlemesi ile birlikte pankreas bezindeki insülin yapan hücrelerin de etkilenmesi sonucu şeker hastalığı (Diyabet) ortaya çıkar.
Karaciğer tutulumu: Koyu salgılar safra kanallarında da tıkanıklıklara neden olabilir. Bu bebeklik döneminde kendini sarılık ile gösterir. Yağlı karaciğer sıktır. Küçük, fonksiyon görmeyen safra kesesi ve safra taşları görülebilir. Yaşla birlikte bazı hastalarda siroz gelişir ve karaciğer yetmezliğine gider.
Bağırsak tutulumu: Ortalama %10 kistik fibrozisli bebekte anormal bağırsak salgılarına bağlı anne karnındaki dönemde ince bağırsak tıkanması gelişir ve bu bebekler doğdukları ilk gün dışkılarını yapamazlar (mekonyum ileus). Acil cerrahi yaklaşım gerektiren bu durumda olan her çocukta bu hastalık akla getirilmelidir. Bazen daha büyük kistik fibrozisli çocuklarda da zaman zaman bağırsak tıkanıklıkları olabilir. Bağırsağın son kısmının dışarı çıkması (rektal prolapsus) hastaların %10 kadarında görülür. Genellikle yağlı kaka (steatore) ve tekrarlayan öksürüklere bağlı görülür.
Elektrolit değişiklikleri: Terle aşırı miktarda tuz (sodyum ve klor) kaybı yerine ko-nulmazsa sıcak çarpması tablosu gelişir. Genellikle halsizlik, iştahsızlık ve kusma ile gelirler. Uygun şekilde tedavi edilmezse yaşamı tehdit edebilir.
Kısırlık: Kistik fibrozisli erkeklerin %98’i sperm oluşumunda yer alan kanalların gelişmemesi sonucu kısırdır. Kadınlarda da doğurganlık azalmıştır. Bunun nedeni rahim ağzındaki salgıların niteliğindeki değişiklikler, ayrıca genel durumlarını etkileyen gelişme geriliği ve ağır akciğer hastalığıdır.
Tanı:
Hastaların % 10-15 kadarı doğumda bağırsak tıkanması (mekonyum ileus) ile doğup tanı alırken, önemli bir kısmı erken bebeklik döneminde tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonları ve beslenme bozukluğu veya ikisi ile beraber tanı alır. Kistik fıbrozis klinik bulguları olan hastalarda ailedeki kistik fibrozisli başka bireylerin olması da tanı için yardımcıdır.
Ter testi :
Kistik fibrozisde hücrelerde klor iletiminin bozuk olması sonucu ter kanallarından sodyum ve klorun geri emilimi bozulur ve terde klor ve sodyum düzeyleri yüksek bulunur. Uyarılmış ter bezlerinden elde edilen terde klor ölçümü kistik fibrozisde en önemli birincil tanı testidir. Kistik fibrozisli hastaların çoğunda terde klor değerleri 60 mEq/L’den yüksektir. 40-60 mEq/L tipik bulguları olan hastalarda sınırda değerler olarak kabul edilir. Bazı başka hastalıklarda da terde yüksek klor değerleri görülebilir.
Burun içi hücrelerindeki potansiyel farkı ölçümleri:
Kistik fibrozis tanısı için burun içini döşeyen hücrelerdeki artmış potansiyel farkı ve bunun bazı maddelere yanıtındaki değişiklikler kistik fibrozis tanısı için kullanılır.
Pankreatik fonksiyonlar: Üç günlük toplanmış kakada yağ ölçümleri, oniki parmak barsağından alınan sıvıda pankreas enzim düzeylerinin ölçülmesi, pankreas enzimlerinin pankreas uyarısından sonra ölçülmesi geçerliliği olan ancak, uygulaması özellikle çocuklarda çok zor olan testlerdir. Pankreas yetmezliğinin gösterilmesinde kakada kemotripsin ve pankreasa özgül elastaz tanıya yardımcı testlerdir.
Mutasyon analizi: CFTR mutasyonlarının genetik analiz ile gösterilmesi tanıyı kesinleştirir. Ancak 1300 kadar bilinen mutasyon olduğundan hepsinin taranması mümkün değildir. Her toplum kendi için en sık görülen mutasyonları hastalarında tarar.
Yenidoğanlarda tarama testi:
Pankreas kanallarının tıkanması pankreas enzimlerinin kana karışmasına neden olur ve kistik fibrozisli yenidoğanların serumlarındaki immünreaktif tripsinojen düzeyleri karakteristik olarak yüksektir. Yenidoğan kistik fibrozis taramasında kurutma kağıdına alınan bir damla kan kullanılır.
Anne karnında doğum öncesi (prenatal) tanı:
Daha önce kistik fibrozis tanısı alan çocuğa sahip ailelerin yeni gebeliklerinde bebeğin içinde büyüdüğü sıvıdaki (amnion sıvısı) hücrelerden veya doku örneklerinden genetik çalışma yapılabilir.
Tedavi:
Solunum sistemine yönelik tedaviler;
Antibiyotikler: Akciğerlerden salgıların temizlenmesi ve enfeksiyonların kontrolü amacını taşır. Antibiyotikler ağızdan, kas içine veya damar yolundan enjeksiyon ile veya bazı antibiyotikler nebulizatör denilen aletlerin yardımı ile küçük parçalara ayrılarak solunum yolu ile kullanılabilir. Genellikle kullanılan antibiyotik rejimi 2 hafta veya daha uzun süre verilir ve antibiyotikler maksimum dozunda tutulur, kistik fibrozisli hastalarda kronik psödomonas koIonizasyonunda aminoglikozid türü antibiyotikler özellikle tobramisin solunum yolu ile daha uzun sürelerde kullanılır.
Balgam parçalayıcı (Mukolitikler) tedavi: Koyu, yapışkan nitelikteki balgamların çıkarılması için balgam parçalayıcılar kullanılır.
Nefes açıcılar (bronkodilatör) tedavi: Bronş aşırı duyarlılığı olan kistik fibrozisli hastalarda tedavide nefes açıcılar solunum yolu ile kullanılabilir.
Fizyoterapi: Kistik fibrozisli hastaların solunum yollarındaki salgıların temizlenmesinde birçok teknik kullanılarak fizyoterapi uygulanır.
Akciğer-kalp transplantasyonu: Ağır akciğer hastalığı gelişmiş olan ve akciğer yetmezliği olan kistik fibrozisli hastalarda tercih edilir.
Gen tedavisi: Gen tedavisi direkt olarak temel defekte yöneliktir. Gen tedavisine yönelik araştırmalarda viral veya non-viral vektörler denenmektedir. Bu konuda ilerleme kaydedilmekle beraber kistik fibrozisli hastalarda henüz bir tedavi yöntemi haline gelmemiştir.
Yeni tedavi yöntemleri: Kistik fibrozisde özellikle akciğer hastalığını önleyecek veya geciktirecek temel genetik bozukluğu veya hastalığın gelişimini etkileyecek tedavi yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır.
Sindirim sistemine yönelik tedaviler; Kistik fibrozisli hastalara genellikle yüksek proteinli, yüksek kalorili, normal veya yüksek yağ içeren diyet önerilir. Kistik fibrozisli hastaların çok önemli bir kısmı yemekler ile beraber pankreas enzimi tedavisine ihtiyaç gösterir. Verilecek ilacın dozu hastanın kakasındaki yağ kaybını kontrol altına alacak ve kilo alımını sağlayacak dozda olmalıdır. Pankreas yetmezliği olan kistik fibrozisli hastalarda yağda eriyen vitaminler (A, D, E, K) eksik olacağından özellikle bu vitaminler yüksek dozlarda tedaviye eklenir.
Kistik fibrozisli hastaların terden tuz kayıpları özellikle sıcak havalarda yüksektir. Bu nedenle kistik fibrozisli hastalar diyetleri ile ek olarak tuz almalıdırlar. Safra akıcılığını artıran ve hücre koruyucu özelliği olan bir safra asitleri kistik fibrozisli karaciğer tutulumu belirgin olan hastalarda kullanılır. Karaciğer transplantasyonu ilerlemiş karaciğer hastalığı olan hastalarda düşünülmelidir.