Melena Tedavisi

Melena (kanlı dışkılama) Nedir

Melena, katran renkli ve cıvık dışkılama olarak tanımlanabilir. Melena genellikle tipik olarak mide bağırsak sisteminin üst kısımlarından olan kanamaların sonucunda gelişir. Bu bölge yemek borusu, mide ve on iki parmak bağırsağının başlangıç kısmıdır.

Ancak; ince bağırsağın diğer bölgeleri ve hatta çıkan kaim bağırsak kökenli kanamalarda da kanın bağırsakta kalma süresi yeterince uzunsa (yaklaşık 8 saat) melena gelişebilir. Tek bir kez siyah renkli dışkılama için 60 ml kan yeterlidir, ancak bu miktarın üzerindeki akut kanamalar; kanama dursa bile 3 gün süreyle siyah renkte dışkılamaya sebep olabilir.

Dışkının siyah renkte olmasının sebebi kanın hidroklorik asite maruz kalarak siyah renk alması ve cıvıklaşmasıdır. Demir, bizmut ve ya likoriş alımında da koyu ve ya siyah renkte dışkılama olabilir, ancak bu gibi durumlarda dışkı tam olarak katran renginde ve cıvık değildir.

Yaş:

Genellikle ileri yaşlarda görülür.

Cinsiyet:

Görülmesi açısından belirgin bir cinsiyet farklılığı yoktur.

Risk Faktörleri:

On iki parmak bağırsağı ülseri, mide ülseri, yemek borusu veya mide girişinde mukozada yırtıklar (Malory Weiss yırtığı), gastrit, özefajit, mide kanseri mele-naya yol açabilir.

Ancak bazı ince bağırsak ve hatta kalın bağırsağın çıkan kısmında bulunan hastalıklar (divertikülozis-bağırsak mukozasının cepleşmesi, anjiodisplazi damar genişlemesi gibi) nedeniyle oluşan kanamalarda da melena görülebilir.

Belirti ve Bulgular:

Üst gastrointestinal sistemden kaynaklanan kanamalarda melenaya hematemez (kahve telvesi ya da taze kanlı kusma) eşlik eder. Ancak melenası olan hastalarda kusmuğun kan veya kahve telvesi şeklinde materyal içermemesi kanamanın üst gastrointestinal sistem kökenli olmadığını göstermez. Çünkü kanama kusmadan önce durmuş olabilir veya on iki parmak bağırsağındaki kanamanın mideye doğru geri kaçışı yoktur.

Bunun dışında kanmanın nedenine bağlı olarak mide ağrısı, göğüste yanma, kilo kaybı gibi belirtiler ve siroz hastalarının bulguları olan dalak büyüklüğü, karında sıvı toplanması, bilinç değişiklikleri, boyun ve yüzde örümcek ağı görüntüsü saptanabilir. Hastanın yatar vaziyette iken ayağa kalkarken tansiyonunun düşmesi kan kaybının daha fazla olduğunu düşündürür.

Tanı:

Üst gastrointestinal sistemde kanama şüphesi olan her hastaya burnundan midesine inen bir tüp (nazogastrik tüp) yerleştirilir. Bu tüpten kanlı veya kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi kanamayı gösterir, ancak %10 vakada kanama bu yöntemle gösterilemez.

Kahve telvesi renginde materyal geliyorsa bu kanamanın yavaş olduğunu gösterir, ancak açık kırmızı renkli materyal geliyorsa kanama aktif ve şiddetlidir. Nazogastrik tüp aynı zamanda kanama durumunun izlenmesinde de yardımcı olur.

Kan ve elektrolit ihtiyacının belirlenmesi için hastanın başlangıç değerlendirmesinde kan testleri (komple kan sayımı, pıhtılaşma testleri, karaciğer fonksiyon testleri) istenir. Hastanın kan sayımı, nabız ve kan basıncı takibe alınır. Panendoskopi (ucunda kamera olan ince, bükülebilir ışıklı bir aletle yemek borusu, mide ve on iki parmak bağırsağının değerlendirilmesi) tanının konulması ve kanama odağının tespitinde en değerli yöntemdir, ayrıca kanama odağı saptandığında bu bölgeye kanamayı durdurucu solüsyon enjekte edilmesine, kanayan özafagus venlerinin plastik bir bantla bağlanarak etkisiz hale getirilmesine de olanak sağlar.

Baryumlu kontrast gramerinin kanama anında yeri yoktur, kanamayı daha riskli hale sokabilir. USG ve CT aorta,enterik fistül, kanama ile seyreden pankreatit gibi diğer nadir üst gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopi yapıldıktan sonra istenir.

Anjiografi ise kanamanın sebat edip; endoskopinin kanama yerini saptayamadığı durumlarda yardımcı olur. Kanamanın şiddetinin fazla olmadığı olgularda; üst gastrointestinal sistemde kanama odağı saptanmazsa kolonoskop (ucunda kamera bulunan ışıklı, bükülebilir, endoskoptan daha uzun bir alet) yapılarak çıkan kolon da değerlendirilir. Burada da bir odak bulunamazsa kanama durup, hastanın durumu düzeldiğinde ince bağırsak pasaj grafileri veye kapsül endoskopisi ile jejunum ve ileumda olası kanama odakları araştırılır.

Tedavi

Melena  tıbben acil bir durumdur. En kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Hastanede hemen bir nazogastrik tüp takılır, hastaya ağızdan yemek yemesini kesmesi istenir. Tedavinin en önemli amacı nabız, kan basıncı ve kan pıhtılaşma faktörleri değerlerini normal sınırlarında tutmaktır. Bu amaçla gerekli durumlarda kan ve hastada kan pıhtılaşmasının bozulduğu durumlarda plazma ve sıvı kaybı varsa serum verilir.

Cerrahi öncesi hastaya mutlaka üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır. Endoskopi sırasında kanamayı durdurmak için kullanılan teknikler; heater probe veya lazer ile kanayan bölgenin yakılması, bu bölgeye kanamayı durdurucu solüsyon (epinefrin) enjekte edilmesi ve kanayan damara klip konulmasıdır.

Özefagus varislerinde kanayan damar plastik bir bant ile de bağlanabilir. Damardan verilen proton pompa inhibitörü ilaçları kanamayı azaltır. Kanama odağı çıkan kolonda ise bu kez yine etken hastalığa göre kolonoskopik tedavi yöntemleri (kanamayı durduran solüsyon enjekte edilmesi, kanama odağının heater probe ile yakılması) uygulanır. Endoskopik işlemlerle kanama durdurulamıyorsa hasta ameliyata alınır.

Seyir:

Tek bir kez siyah renkli dışkılama için 60ml kan yeterlidir, ancak bu miktarın üzerindeki akut kanamalar; kanama dursa bile 3 gün süreyle siyah renkte dışkılamaya sebep olabilir.

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının %80’ini yalnızca destek tedavisi (kan,serum, proton pompa inhibitörü) ile düzelir. Hastaların %80-85’i ise endoskopik tedaviye yanıt verir. Endoskopi ile tedavi edilen hastaların %30’unda tekrar kanama olur ve kanaması tekrarlayan hastaların ölüm oranı %25-30 arasında değişmektedir.