Blefaro (göz kapağı) ve pitozis (düşüklük) kelimelerinin birleşiminden oluşan bu tanımlama aynı zamanda sadece pitozis olarak da adlandırılmaktadır. Kişinin karşıya düz bakışı sırasında üst göz kapağı alt kenarının normalden daha aşağıda konumlanması, diğer bir deyişle kapağın düşüklüğü olarak tanımlanabilir. Erişkinlerde, normal koşullarda üst göz kapağının alt kenarı, göz bebeğinin renkli kısmının üst sınırını yaklaşık 1.5-2 mm kadar örter. Bu örtüşün 1.5-2 mm den daha fazla olduğu durumlarda üst göz kapağının düşük olduğundan bahsedilebilir.
Üst Göz Kapağının Yapısı (Anatomisi)
Üst göz kapağının 2 mm’lik kalınlığı içinde 7 önemli anatomik yapı mevcuttur:
1. Deri: Vücuttaki en ince deridir, kaşın hemen altında ve kapak kenannda altındaki yapılara sıkıca yapışıktır, diğer sahalarda ise daha derindeki yapılarla gevşek bağlantı kurmuştur. Kapak kenarında 2-3 dizi halinde yer alan kirpikler, yağ ve ter bezleriyle ilişkilidir.
2. Gözü kapatan kas: Latince orbicularis oculi adı ile anılan bu kas bir çember şeklinde hem üst, hem de alt göz kapağında yer alarak göz çukurunun etrafını çevreler. Kas fonksiyon halinde iken çember daralır ve kapaklar kapanır.
3. Orbital zar (septum): Deri ve göz kapağını kapatan kasın derininde bulunan zar benzeri bir yapıdır. Göz küresinin çevresindeki yağ dokusunun fıtıklaşarak yüzeye yaklaşmasını önler ve daha derindeki yapıların korunmasını sağlar.
4. Göz kapağını açan kaslar: Göz kapağı Levator kası ve Müller kası adı verilen iki kas tarafından kaldırılır, dolayısıyla göz kapağı “açılır”. Levator kası daha güçlüdür ve açılma işleminin asıl sorumlusudur. Her iki kas da aponöroz adı verilen kiriş benzeri bir düzenekle göz kapağının tars adı verilen kıkırdak benzeri yapısına yapışırlar. Kasılmaları halinde tars üzerindeki çekme etkileri göz kapağını açmaya yarar.
5. Tars: Göz kapaklarının iskeletini oluşturan kıkırdak benzeri, elastik, sarı renkli bir dokudur. Göz kapağının kirpiklere en yakın kenarını boydan boya kateder ve dokunmakla, diğer kısımlara göre, daha sert bir yapı olduğu anlaşılabilir.
6.Konjonktiva: Göz küresinin üzerini ve kapakların içini döşeyen, damardan zengin, transparan bir müköz zardır.
-
Sınıflandırma ve Etkenler
Pitozis doğuştan (konjenital-doğumsal) veya sonradan kazanılmış (edinsel) olarak karşımıza çıkmaktadır. İkisi arasındaki ayrım, basitçe, fark edildiği yaş sorgulanarak anlaşılabilir. Bu sınıflamaya eklenebilecek diğer bir grup ise genetik olarak geçiş gösteren pitozisli bireylerin oluşturduğu gruptur. Bu hastaların büyük çoğunluğunda pitozis ile birlikte başka anomaliler de görülmektedir. Tüm pitozis olgularının %65’i doğuştan, %20’si kazanılmış, %15’i ise genetik geçişlidir. Daha kapsamlı bir sınıflandırma yapacak olursak, pitozise neden olan faktörleri göz önünde bulundurmamız gerekir. Bu nedenler arasında üst göz kapağını açan (kaldıran) ve levator adı verilen kas veya bu kasın göz kapağına yapışmasını sağlayan ve aponöroz adı verilen düzenekte meydana gelmiş olan problemler baş sırada yer almaktadır. Göz kapağını kaldıran kasta zayıflık nedeniyle bu kasa ait kaldırma kuvveti söz konusu olamayacağından göz kapağı hareketsiz veya katlamışız bir görüntü kazanır.Bunun dışında, pitozis, levator kasını uyaran sinirin bir problemi (nörojenik) olarak da ortaya çıkabilir. Ayrıca, üst göz kapağı bölgesine yönelik travmalar esnasında veya bu bölgeye yapılan cerrahi işlemlerden sonra da, yukarıda adı geçen yapılara zarar verme olasılığı olduğu için, pitozis ile karşılaşmak mümkündür. Pitozisin bazen kanser gibi önemli bir nedene bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Doğuştan pitozisin en sık karşılaşılan sebebi miyojenik, yani kasın işleviyle ilgilidir. Erişkinlerde daha çok görülen edinsel (kazanılmış) pitozisin sebebi ise sıklıkla kasın bağlantı düzeneği yani aponöroz ile ilgilidir. Yaşla birlikte bu düzeneğin doku kalitesi, gerginliği ve dayanıklılığı azalmakta ve üst göz kapağı daha düşük düzeyde yer almaya başlamaktadır.
Yaş ve Cinsiyet
Pitozis erkek ve kızlarda eşit ağırlıklı olarak görülmektedir. Doğuştan pitozis, adından da anlaşılabileceği gibi, yeni doğmuş bir bebekte teşhis edilebilir. Her iki göz kapağında da aynı anda görülmesi şart değildir, tek taraflı da olabilir. Aynca, her iki kapakta da görüldüğü durumlarda da, bir kapağı diğerinden daha şiddetli olarak ilgilendiriyor, yani asimetrik olabilir. Edinsel pitozis ise herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.
Belirti ve Bulgular
Doğuştan pitozisin görüldüğü olgularda en önemli bulgu giderek artan görme bozukluğudur. Düşük göz kapaklarının görme alanını perdelemesi beyinde oluşan imajın yeterli kalitede algılanamamasına ve görme tembelliğine yol açmaktadır. Ayrıca, düşük göz kapaklarının göz küresinin ön kısmına yaptığı bası sonucunda bu kısımda yapı değişiklikleri olabilir ve astigmat benzeri ışık kırma bozuklukları da ortaya çıkabilir. Erişkinlerde karşılaşılan edinsel pitozis de görme alanının üst bölümünün kısıtlanmasına yol açmaktadır. Hastalar genellikle okuma sırasında erken yorulduklarından yakınırlar. Ayrıca, düşük olan göz kapağını kaldırmak için bir başka mekanizma olan alın kasını kullanma yoluna giderler. İstemsiz olarak yapılan bu hareket ile, alın kası sürekli kasılı kalarak bu bölgede baş ağrısına yol açabilir. Ek olarak, kaşların yukarı doğru arklar oluşturmalarına, alında yatay deri katmanlarında ve burun kökünde dikey çizgilere neden olur. Başın geriye doğru atılmasıyla da karakteristik bir görüntü gelişir. Hastaların, sürekli yorgun ve yaşlı bir ifade sergiledikleri konusundaki yakınmaları oldukça yaygındır. Göz bebeği alanı tümüyle kapanmışsa etkilenen gözde körlük oluşur. Telafi edici güç biter ve kapak aktif hareketten yoksun, aşağıya doğru gevşekçe sarkar. Ancak pasif olarak kaldırılabilir. Bu nedenle pitozis sadece estetik bir sorun olmayıp kapak fonksiyonlarını ve görmeyi etkileyen bir problemdir.
Tedavi
Pitozis tedavisinde hangi ameliyatın yapılacağına karar verme aşaması ameliyatın kendisi kadar önem taşımaktadır. Bu seçimi kolaylaştırmak amacıyla hastalar klinik bulgularına göre değerlendirilmelidir. Bulgular arasında ameliyat seçimini en çok etkileyen; ameliyat öncesi pitozis (göz kapağı düşüklüğü) miktarını saptamak için yapılan ölçümlerdir.
1. Pitozis miktarının ölçülmesi:
a.) Düşük kapağın örtme miktarı,
b.) Üst-alt kapak kenarları arasındaki mesafenin ölçülmesi, kriter olarak kullanılmaktadır.
2. Göz kapağını açan kasın fonksiyonunun ölçülmesi:
Göz kapağını açan kasın fonksiyonunu saptamada en güvenilir yöntem elektromiyografidir. Bu yöntemin en büyük dezavantajı anestezi yapılmadan uygulanmasıdır. Yeni doğanlarda, çocuklarda hatta bazen erişkinlerde çalışmayı yapmak mümkün olamamaktadır.
Cerrahi Tedavisi
Cerrahi yöntemlerle düzeltme dışında pitozis tedavi edilemez. Ameliyat öncesinde, muayene bulguları sonucunda verilmesi gereken önemli bir karar da ameliyatın yapılma zamanını saptamaktır. Kazanılmış (edinsel) pitozis halinde, hastanın ilerleyici bir kapak düşüklüğü saptanmazsa veya fonksiyonun geri dönüşünün olmayacağı anlaşılırsa ameliyat yapılmalıdır. Özellikle travmatik pitozis halinde ameliyat kararı için en az altı ay, hatta mümkünse bir yıl beklenmelidir. Doğuştan pitozisde yeterli iletişim kuruluncaya kadar beklemek doğrudur. Çift taraflı pitozis söz konusuysa çocuğun genel durumunun anestezinin emniyetle uygulanmasına izin verdiği en erken zamanda ameliyat yapılmalıdır. Tek taraflı pitozis halinde de aynı acil durum söz konusu olup, göz tembelliği ve hatta körlük riski oluşmadan, mümkün olan en erken zamanda cerrahi uygulanmalıdır. Tek taraflı veya çift taraflı pitozisi olan hastalarda ameliyat mutlaka okul çağından önce uygulanmalıdır. Erişkinlerde ameliyat daha çok estetik özellik taşımaktadır. Tek taraflı pitozisi ve körlüğü olan hastalarda cerrahinin tamamen estetik olduğu, görmede artma olmayacağı özellikle belirtilmelidir. Buna rağmen hastanın ameliyat sonrası görme artışı olmayışından yakınması sürpriz değildir.
Blefaropitozis tedavisinde amaç
Fonksiyonel ve estetik yönden kusuru düzeltmek ve doğal görüntüyü koruyabilmektir. Uygulanan çeşitli cerrahi teknikler ile tam anlamıyla başarılı sonuçlar alınamadığından halen yeni teknikler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Cerrahi tedavi planı yaparken, göz kırpma refleksinin veya kornea duyusunun olmaması, göz kapağını kapatan kasın felci, göz kuruluğunun varlığı soruşturulmalı, bunlardan herhangi birisi söz konusu ise ameliyat yapılmamalıdır.
Dikkat edilmesi gereken bir diğer özellik aşağıya bakışta üst göz kapağının göz küresini takip edememesi bulgusudur (lid lag). Ameliyat öncesinde “çift görme” saptanırsa, pitozis için cerrahi müdahale yapılmadan önce çift görmeye neden olan problem ortadan kaldırılmalıdır. Körlük varsa ameliyat sadece kozmetik amaçla uygulanabilir.
Pratikte en çok kullanılan bu yöntemleri şu şekilde incelemek mümkündür:
1. Üst göz kapağının kaş üzerine ve alın kasına asılması: Asma işlemini gerçekleştirmek için üst bacak bölgesinden alınan ve fasya adı verilen kas zarı veya sentetik bir madde kullanılabilir.
2. Kapak kaldırıcı kas ameliyatları: Levator kasına müdahale edilen bu ameliyatlarda kas, bir kısmı çıkarılarak veya katlanarak kısaltılabilir.
3. Kapak kısaltıcı yöntemler: Üst göz kapağının belirli yapılarının veya tüm katmanlarının bir kısmı çıkartılarak kapağın kısaltılması işlemidir.