Replantasyon Cerrahisi

Replantasyon (reimplantasyon) Nedir?

 

Replantasyon, ya da diğer bir deyişle reimplantasyon, amputasyona uğramış (kopmuş) uzuvların, ya da bu uzuvların belli parçalarının, cerrahi yöntemlerle vücuda tekrar iade edilerek, hem canlılıklarının hem de işlevlerinin yeniden kazandırılması için yapılan cerrahi işlemin adıdır. Bundan farklı olarak, tamamen kopmamış, hatta çok ince bir deri parçası ile bile gövdeye bağlı kalmış olabilen bir uzuvda, damarsal yapıların onarılarak kan akımının sağlanması işlemine ise revaskülarizasyon (yeniden kanlandırma) adı verilmektedir.


Mikrocerrahi:

Mikrocerrahi özel ameliyat mikroskopları veya özel gözlükler kullanılarak ameliyat bölgesinin büyütülmesi ile yapılan cerrahi girişimlere verilen ortak bir addır. Ameliyat mikroskopu ile cerrahi bölgeyi 5-40 kez büyüterek görmek mümkündür.

 

El Cerrahisi’nde ve Plastik Cerrahi’nin diğer alanlarında mikrocerrahi uygulanmaktadır. Bu uygulamalar, replantasyonların dışında, damar ve sinir onarımlarını ve vücudun bir bölgesinden başka bir bölgesine yapılan damarlı doku nakillerini de kapsarlar. Mikrocerrahi tekniklerinin giderek gelişmesi ile birlikte, travma geçirmiş hastaların replantasyon adayı olarak kabul edilmeleri için geçerli olan kriterler de çoğalmıştır. Bununla birlikte konuyla ilgili bilgi ve teknik donanımı olan merkezler, sıklıkla başka merkezlerden gönderilen ve replantasyon adayı olmayan hastalarla daha fazla karşılaşmaya başlamışlardır. Bundan dolayı, uzuv amputasyonu (kopması) ile acil servislere başvuran hastaların değerlendirilmesi ve tedavisi için izlenmesi gereken prensiplerin, bu hastalarla gerçek anlamda uğraşan mikrocerrahların yanında, hastaları referans hastanelerine yollayan diğer hekimler tarafından da bilinmesi gerekmektedir.


Kimler Mikrocerrahi Yapmalı:

Replantasyon oldukça karmaşık ve teknik olarak güç işlemleri kapsar. Bir uzvun replante edilmesi, o uzvun canlılık ve işlevini sağlayan yapıların, kısacası tüm dokularının yeniden onarılması anlamına gelir. Onarımı en zor olan dokular, uzvun kan dolaşımını sağlayan atardamar ve toplardamarlar, aynı zamanda sinirlerdir. Bu dokuların çapları bazı durumlarda 1 mm.’nin altındadır. Bu incelikte bir damardan kan geçmesini sağlamak hem teknik olarak çok güçtür, hem de ameliyat sonrası oluşabilecek problemlere gebedir. Bu nedenlerden dolayı replantasyon, mikrocerrahi eğitimini tam anlamıyla almış ve her zaman bir ekip çalışması halinde çalışan cerrahlar tarafından yapılmalıdır.


Replantasyon Bölgeleri:

Kazalar sonucunda oluşan kopmalar söz konusu olduğu zaman akla ilk gelen bölge kollar (üst ekstremite) ve bacaklar (alt ekstremite) dır. Fakat bunun yanında, elverişli koşullar sağlandığı zaman replantasyonu mümkün olabilen diğer uzuv ve bölgelerden de bahsedilmesi gereklidir. Oldukça nadir olarak karşımıza çıkan bu kopmalar saçlı deri, burun, kulak, ağız etrafı, tüm yüz veya peniste de görülebilirler. Adı geçen bölgelerin kopmaları çoğu kez avülsiyon (uzayarak, çekilerek) yaralanmaları sonucunda meydana geldiği için, kopan parçada her zaman uygun ve onarıma elverişli damarsal yapıların bulunması mümkün olmamakta, dolayısı ile başarı şansı düşük olmaktadır.

 

Ekstremitelerdeki Kopmalar:

Üst ekstremite kopmalarına neden olan mekanizmalar 3 ana başlık altında toplanabilir:

Düzgün kesi ile oluşmuş olan kopmalar (keskin ve güçlü bir alet ile)
Ezilme ile oluşan kopmalar (kapıya sıkışarak, pres altında ezilerek, vb.)
Avülsiyon ile oluşan kopmalar (yüzüğün bir yere takılması ile parmağın çekilerek

kopması gibi)

Üst ekstremiteyi ilgilendiren kopma nedeniyle görülen her hasta genel olarak bir replantasyon adayı olarak kabul edilmekle birlikte, düzgün bir kesi ile meydana gelmiş; el, elbileği veya önkol düzeyinde yer alan; tek başına başparmağı veya başparmak dışında birden çok parmağı ilgilendiren; ortamda çok kirlenmemiş kopmalar ile başvuran hastalar ideal replantasyon adayıdırlar.
Üst ekstremite replantasyonları için aday olan, olmayan veya replantasyonun göreceli olarak başarı şansının olabildiği durumlar şu şekilde listelenebilir;

 

Replantasyon Adayı Olan Durumlar:
Başparmak kopmaları (erişkinlerde ve çocuklarda)
Birden çok parmağın aynı anda kopmuş olması
Elin herhangi bir düzeyinden olan kopmalar
Elbileği düzeyindeki kopmalar
Önkol düzeyinden olan kopmalar
Çocuklarda tek bir parmağın (başparmak dışındaki parmaklarda) dahi kopmuş olması
Replantasyon Adayı Olmayan Durumlar
Ciddi sistemik hastalıkları olan hastalar (kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen hipertansiyon, böbrek veya karaciğer yetmezlikleri, başka ciddi organik rahatsızlıklar)
Ciddi genel vücut travması ile birlikte olan kopmalar
Kopan parçanın çok seviyeli olarak yaralanmış veya aşırı hasar görmüş olması
Göreceli Replantasyon Adayı olan Durumlar
İleri yaş
Sigara içme öyküsü
Şeker hastalığı (diyabet) veya damar sertligi
Avülsiyon (çekilme) tarzında kopmalar
Aşırı kirli kopmalar
Hastanın ve kopan parçanın zamanında ve uygun koşullarda hastaneye yetiştirilmemiş olması
Erişkinlerde tek parmak kopmaları (başparmağın dışında)
Özkıyım (intihar) ile oluşmuş kopmalar (psikolojik problemlerin varlığı)

 

Parmak kopmaları nadiren diğer majör yaralanmalarla birlikte görülmektedirler. Bunun yanında, kol düzeyinde olan kopmalara sıklıkla baş-boyun, göğüs veya karın travmaları eşlik etmektedir. Bu gibi hayatı tehdit eden durumlarda replantasyon adayı olma durumu ortadan kalkmaktadır. İleri yaştaki hastalarda replantasyon başarılabilse bile, daha sonraki dönemlerde kiriş ve sinir fonksiyonları kısıtlı kalmakta, eklem sertlikleri gelişmekte ve sonuçta ekstremite, fonksiyon kazandırmaktan çok fonksiyonu engelleyen bir uzuv haline gelmektedir. Dolayısı ile, ileri yaştaki hastalarda replantasyona karar verilmeden önce hastanın tedaviye ve sonrasındaki rehabilitasyona yönelik motivasyon derecesi mutlaka araştırılmalıdır.


Çocuklarda gerçekleştirilen replantasyonlar, damar çaplarının küçüklüğü ve damarın büzülerek içinden kan geçmesini engelleme olasılığının fazlalığı nedeniyle her zaman daha çok efor sarf edilmesini gerektirmektedir. Bununla birlikte, uzuv büyümesinin replantasyon sonrasında tama yakın olarak devam etmesi, rehabilitasyon yöntemlerinin daha kolay uygulanması, sinir iyileşmesinin daha elverişli olması ve eklem-kiriş hareketlerinde kayıp oluşmaması nedeni ile her türlü kopma için replantasyon mutlaka denenmelidir.

 

Replantasyon Hastasının Değerlendirilmesi:

Kopma ile başvuran her hasta majör yaralanmalara ilk müdahale prensipleri doğrultusunda değerlendirilmelidir ve aksi ispat edilene kadar bir genel vücut travması hastası olarak kabul edilmelidir. Diğer yaralanmaların varlığının dışlanabilmesi için sistemik muayene tam olarak gerçekleştirilmelidir. Genel vücut travmasına ait öykü alındıktan ve sistemik muayene yapıldıktan sonra, kopma bölgesinden uzak bir noktada damar yolu açılmalı, gerekli sıvı ve antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Tetanoz aşıları sorgulanmalı ve protokole uygun aşılama uygulanmalıdır.

 

Genel anestezi altında (narkoz alarak) ameliyat edilecek hastalarda gereken testler yapılmalı, tek parmak kopması dışındaki olgularda kan verme olasılığı göz önünde bulundurularak kan hazırlatılmalıdır. Özellikle büyük uzuv kopmalarında büyük hacimde kan kaybı ve elektrolit dengesizlikleri söz konusudur. Ayrıca replantasyon gerçekleştikten sonra, sistemik dolaşıma geçecek olan metabolik artıkların yaratacağı değişikliklerin üstesinden gelebilmek için, hastanın ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmesi ve uygun bir şekilde ameliyata hazırlanması gerekmektedir.


Kopma Bölgesinin Değerlendirilmesi:

Kopan parçanın replantasyona uygun olup olmadığı neredeyse ilk bakışta anlaşılabilir, fakat yine de ayrıntılı bir incelemenin yapılması zorunludur. Ayrıntılı inceleme, ameliyat stratejisini oluşturabilmek için bir fikir vermekle kalmayıp, aynı zamanda replantasyon yapılacak uzvun fonksiyonel kazanımı hakkında ipuçları elde edilmesini de sağlamaktadır. Fizik muayeneye ek olarak, kopma bölgesine ait filmler muhakkak elde edilmeli, kopan parçanın görüntülenmesi de unutulmamalıdır. Kopma bölgesindeki kanamalar baskı veya turnike uygulaması (tansiyon aletinin manşonu veya basınç uygulayıcı başka bir cisim) ile durdurulmaya çalışılmalı, kanayan damarlar bir aletle tutulmamalı ve son ana kadar bağlanmamalıdır.


Kopan Parçanın Taşınması ve Hazırlanması:

Replantasyonun başarısı için hayati önemi olan bu konuya girmeden önce sıcak ve soğuk iskemi (kansız kalma durumu) kavramlarından kısaca bahsetmek yerinde olacaktır.

 

Sıcak iskemi, kopan parçanın çevre ısısında taşınmasıyla oluşan kansız kalma durumudur. Soğuk iskemi ise, kopan parçanın uygun koşullarda, +4°de taşınmasıyla oluşan iskemidir. Soğuk iskemi durumunda hücre metabolizması yavaşlayacağı için hücre ölümü daha az sayıda ve daha geç olmaktadır. Geri dönüşsüz hücre hasarı, kansız kalmaya en duyarlı doku olarak bilinen kaslarda 6 saatlik iskemi süresinden sonra başlamaktadır. Ön kolun dirseğe yakın bölümünden ve daha üst düzeyden olan kopmalarda büyük hacimde kas dokusu olduğu için, bu uzuvların mümkün olan en kısa zamanda soğuk iskemi ortamına alınması gerekmektedir. Kas dokusu bulunmayan parmaklarda ise iskemi toleransı daha yüksektir.


Kopan Uzuv İçin Acil Serviste İzlenmesi Gereken Hazırlık Basamakları :


Kopan parça fizyolojik serum veya steril başka bir sıvı ile nazikçe temizlenmeli, bu işlem sırasında yapılara (damar, sinir, kiriş) dikkat edilmelidir. Temizleme enjektörle sıvının dokular üzerine fışkırtılması veya sıvının kopan parçanın üzerine dökülmesi şeklinde yapılmalıdır. Doku içine sıkıca tutunmuş olan yabancı cisimlerin çıkarılması için ısrarlı olunmamalıdır. Replantasyonun yapılacağı merkezdeki ekibe yardımcı olmak gayretiyle, görülebilen yapıların dikiş ile işaretlenmesinden muhakkak kaçınılmalıdır.


Kopan parça, daha sonra nemli bir pansuman malzemesine (gaz, spanç) sarılarak su geçirmeyen bir torba veya eldivene konulmalıdır.


Bu şekilde hazırlanan torba veya eldiven içi buz dolu bir kaba yerleştirilmeli, eriyen buzlar yenileriyle değiştirilmelidir. Kopan parça buz veya buzlu suyla direkt temasta olmamalıdır.


Tam kopmamış ve herhangi bir doku parçası (kiriş, deri, sinir) ile vücuda bağlı kalmış olan parmak kopmaları, taşınabilme kolaylığı amacıyla asla tam olarak vücuttan ayrılmamalı ve gövdeye bağlı kaldıkları bölgede soğuk koruma koşullarına alınmalıdır. Özellikle deri köprüsü ile bağlı kalan parmaklarda, replantasyon sonrasında bu bölgeden olan toplardamar akımına her zaman ihtiyaç duyulacaktır.


Soğuk koşullarına ilk geçiş zamanı ve bilinen sıcak koşullarda kalma zamanı hastanın dosyasına not edilmelidir.


Son olarak, kopma gerçekleştikten sonra hastaya hiçbir yiyecek ve içecek (su dahi) verilmemelidir. Midenin az da olsa bir yiyecek veya içecekle dolu olması, narkoz verilmesi veya hastanın ameliyattan uyandırılması sırasında kusmasına ve akciğerlerine mide içeriğinin kaçmasına sebep olabileceğinden dolayı çok tehlikelidir.