Verem (Çocukta)

Çocukluk Çağında Verem ( Akciğer Tüberkülozu, TBC) Nedir?

Verem Belirtileri Nelerdir?

Verem Aşısı Nedir?

Veremin ilaç Tedavisi Nedir?

 Verem (tüberküloz) her ülkede görülebilen bir hastalık olmakla beraber yaşam koşulları iyi olmayan, yoksulluk ve kalabalığın olduğu toplumlarda en yaygındır. Dünyada en sık ölüme yol açan hastalıkların başında gelir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre günümüzde dünya nüfusunun %40′ından fazlası bu hastalığın etkeni ile enfektedir. Onbeş yaş altı çocuklarda her yıl 13 milyon yeni tüberküloz vakası ve beş milyon tüberküloza bağlı ölüm görüldüğü bildirilmektedir. Türkiye bu hastalığın sık görüldüğü ülkeler arasında yer almaktadır.

Çocuklarda vakaların büyük çoğunluğu bir yaşın altındaki süt çocuklarında görülür. Etken, aside dirençli bir basil olan Mycobacterium Tuberculosis (M. Tuberculosis)‘tir. Nadir olarak Mycobacterium bovis akciğer dışı tüberküloz etkeni olabilir.

Belirti ve Bulgular:

Genellikle tüberküloz basili ile ilk karşılaşmadan sonra enfeksiyon veya hastalık ortaya çıkabilir. Tüberküloz enfeksiyonunda kişi basil ile karşılaşmış ancak hastalık oluşmamıştır. Olay sınırlıdır ve bağışıklık bırakan bir enfeksiyon söz konusudur. Tüberkülin deri testi pozitiftir. Bunun dışında klinik bulgu ya da hastanın belirli bir yakınması yoktur. Enfekte olanların %10′unda hastalık gelişir.

Enfeksiyonun ilk iki yılı içinde koruyucu tedavi verilmesi durumunda hastalık gelişme oranı %60-90 azalır. Tüberküloz hastalığında ise basil akciğerde hastalık oluşturmuştur. Hastanın şikayeti vardır. Fizik muayene ve/veya akciğer grafisi anormaldir.Tüberkülin deri testi genellikle pozitiftir. Hastalık bulguları arasında iki haftadan daha uzun süren öksürük, ateş, terleme, kilo kaybı, halsizlik sayılabilir.

Akciğer dışında hastalığın eş zamanlı görülebileceği diğer bazı organ ve sistemlere ait yakınmalar da söz konusu olabilir. Öyküde özellikle tüberkülozlu erişkin ile temas olup olmadığı önemlidir. Bu hastalık ile ilgili fizik muayene bulgularında solunum sistemi muayene bulguları tamamen normal olabileceği gibi ral, ronkus veya belli akciğer bölgelerinde havalanma azlığı da duyulabilir. Deri, lenf bezleri, karaciğer, dalak ve eklemlere özellikle dikkat edilmelidir. Küçük çocuklara sinir sistemi tutulumu açısından dikkat edilmelidir. Hastalığın akciğer dışında en sık görülen şekli lenfadenittir. Bu durumda sıklıkla büyük, sert, birden çok ön servikal veya submandübuler lenf nodları palpe edilir. Miliyer tüberküloz küçük çocuklarda primer enfeksiyondan hemen sonra görülebilir.

İştah azlığı, hızlı solunum, dalak büyüklüğü en sık rastlanan bulgulardır. İskelet tüberkülozu, tedavi edilmemiş çocukların %1-6′sında primer hastalığı takiben 1-3 yıl içinde görülür. En sık omurlar tutulur. Tüberküloz menenjit hastalığın en ciddi şeklidir. Yüksek olmayan ateş, iştahsızlık, kusma, huzursuzluk gibi bulgular olabilir. Hastalık ilerledikçe kraniyal (kafa çiftleri) sinir paralizileri ve konvülziyon (nöbet geçirme) görülebilir.

Tüberküloz enfeksiyonu en sık insandan insana havada asılı duran damlacıkların solunması ile bulaşır. Çocuktan çocuğa bulaşma nadirdir, çünkü lezyonlarında çok az sayıda mikroorganizma taşırlar. Bu yüzden bir çocuk tüberküloz vakasının mutlaka erişkin aktif tüberküloz hastası tarafından enfekte edildiği akla getirilmelidir. Yeterince havalandırılmayan ortamlarda aktif, iyi tedavi edilmemiş, genellikle akciğer tüberkülozlu ergen ve erişkinlerle yakın ve uzun süreli temas sonucu çocuk enfekte olabilir. Basili taşıyan damlacıklar aktif tüberkülozlu bir hastanın öksürmesi veya aksırması ile havaya yayılır. Konak tarafından solunduktan (inhale edildikten) sonra basiller akciğer alveollerine gider ve çoğalırlar.

Tanı:

Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda tanı erişkinde olduğundan daha güçtür. Kültürlerde üreme genellikle elde edilememektedir. Detaylı bir hikaye, ailede tüberküloz varlığı öyküsü, fizik muayene tanıda ilk başvurulacak yöntemlerdir.

Akciğer grafileri çok faydalı olabilir. Tüberkülin deri testi tanıda en sık kullanılan testtir. Pozitif cevap M. tuberculosis ile enfeksiyona işaret eder. Akciğer grafisinde büyüyen lenf bezleri, kalsifikasyonlar ve miliyer tüberkülozda görülen kar yağdı görüntüsüne dikkat edilmelidir. Tek taraflı lenf bezi büyümesi ve konsolidasyon görülebilir. Daha nadir olarak atelektezi, amfizem, apse, kavite görünümü olabilir. Ergenlerde en sık olarak özellikle üst loblarda yerleşmiş olan kaviteler söz konusudur.

Mikrobiyolojik incelemeler arasında balgamda, balgam çıkaramayan çocuklarda açlık mide suyunda veya diğer organ sıvılarında aside rezistan basil (AARB) araması yapılmalıdır. Biyopsi materyallerinin histolojik incelemeleri çok yüksek oranda tanı koydurucu değerdedir.

Eskiden beri kullanılan Löwenstein Jensen vasatında üreme için 6-8 hafta gerekirken son yıllarda yaygın olarak kullanılan BACTEC kültür sisteminde 1-3 haftada sonuç alınabilmektedir. Kültürün yapılamadığı hastalarda bakteri DNA’sı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile gösterilmekte ve 48 saat içinde sonuç elde edilmektedir. Açlık mide suyunun çocuk yataktan kalkmadan alınması uygundur. Örneklerin üç gün üst üste alındığı durumlarda tanı olasılığı artmaktadır.

Tedavi:

Beş yaş altı çocuklarda tüberküloz enfeksiyonu durumunda koruyucu tedaviye başlanır. Bu durumda tek ilaç, izoniazid, 6-9 ay süreyle verilir. Bu şekilde aktif hastalığın gelişmesi önlenmiş olur. Tüberküloz hastalığı durumunda ise üç veya daha fazla ilaç kombine şekilde en az altı ay süre ile verilmektedir. Bu hastalıktan korunmada BCG aşısının çok önemli bir yeri vardır. BCG ile aşılanmış çocuklarda tüberkülozun ağır formlarına daha az rastlanır. Aktif tüberkülozlu anneden doğan bebeklerin yarısında ilk birinci sene içinde tüberküloza yakalanma riski vardır.

Son yıllarda ilaçlara direnç artışı, tedavi başarısızlığı ve hastalığın tekrar etmesi gibi nedenlerden dolayı “doğrudan gözetimli tedavi stratejisi” hastalığın özellikle yoğun olduğu ülkelerde yaygınlaştırılmıştır. Bu tedavide ilaçlar, sağlık personeli gözetiminde hastalara uygun dozlarda ve düzenli bir şekilde verilmektedir. Tüberkülozlu çocuk tedaviye alındıktan sonra aşılarının yapılmasında bir sakınca yoktur. Tüberküloz düşünülen her çocuktan tüberküloz aile taraması istenmelidir.

Verem Deri Testi (Tüberkülin Deri Testi) :

Verem deri testi; kişinin tüberküloz basili ile karşılaştığında enfekte olduğunu gösteren çok önemli bir tanı yöntemidir. Daha önce mikobakteri ile enfeksiyon geçirmiş bir kişide test pozitif sonuç verir. Bu sonuç o kişide hücresel bağışıklığın varlığını gösterir.

Test sırasında pürifiye protein derive (PPD) adı verilen tüberkülin 5 ünite olacak şekilde ön kol iç yüzüne, deri içine yapılır. 72 saat sonra bu bölgedeki şişlik (endurasyon) ölçülerek en büyük çap mm olarak ifade edilir. PPD testi değerlendirilirken hastanın yaşı, aktif tüberküloz için risk faktörlerinin olup olmadığı, daha önce yapılan BCG aşısının varlığı ve sayısı gibi faktörler göz önünde bulundurulur. Bağışıklık sistemini baskılayan hastalıkları olan veya bağışıklığı baskılayan tedavi alan çocuklarda 5 mm ve üzeri, altta yatan bağışıklık sistemini baskılayan bir hastalığı olmayan ve daha önceden BCG aşısı yapılan çocuklarda 15 mm ve üzeri, aşısız çocuklarda ise 10 mm ve üzeri değerler pozitif olup enfeksiyon olarak kabul edilirler.

Test sırasında başarısızlık olmuşsa aynı zamanda diğer kola test konulabilir. Bu test tüberkülozlu hastalarda yüksek oranda pozitif olmakla beraber hasta tüberküloz olduğu halde test negatif de olabilir.

Menenjit ve miliyer tüberküloz gibi bağışıklığın direk hastalık tarafından baskılandığı durumlarda ve bazı viral, bakteriyel ve mantar enfeksiyonları, kızamık ve kabakulak gibi canlı virüs aşıları, metabolik bozukluklar, beslenme bozuklukları, bazı ilaçlar, altı aydan küçük bebekler ve yaşlılar ile stress durumlarında yanlış negatif sonuç verebilir. Aynı zamanda sonuç uygulanan solüsyona, uygulama şekline ve yanlış değerlendirmeye bağlı olarak hatalı yorumlanabilir.