Tonsillofarenjit (Bademcik iltihabı,Akut tonsillofarenjit,Farenjit)
Genellikle üst solunum yolu salgıları, nazofaringeal ve orofaringeal mukoza ile temas (diş fırçası gibi) ve nadiren de gıdalar ve dışkı ile bulaşan mikroorganizmaların ortaya çıkardığı bir hastalıktır. Etken çocuklarda bağışıklık sistemini bozan bir hastalık yoksa ya viral (%15-40), ya da grup A beta hemolitik streptokokdur (%30-40). Yetişkinlerde ise %30-60 viraldir, %5-9 görünen grup A beta hemolitik streptokok yanında diğer streptokoklar,N. gonorrheae, A. hemolyticum, M. pneumoniae ve C. pneumoniae etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Tonsillofarinjite en çok neden olan viruslar Ebstein-Barrvirus, adenovirus ve Herpes simpleks’dir. Yüzde 20 – 60 vakada ise etken saptanamamaktadır.
Yaş
Grup A beta hemolitik streptokok tonsilliti daha çok 2 yaşın üzerindeki çocuklarda görülür. iki yaş altında anneden geçen antikorlar ve yetişkinlerde kısmi bağışıklık nedeniyle nadirdir.
Belirti ve Bulgular
Grup A beta hemolitik streptokok farenjitinin belirti ve bulguları oldukça tipiktir. Genellikle kış ve ilkbahar aylarında, 0-6 aylık çocuklarda hafif ateş, burun akıntısı ; 6 ay – 3 yaş arasında hafif ateş, nazofarinjit, boyunda bezeler, sinüzit ve orta kulak iltihabı, 3 yaşından büyük çocuklarda ise tonsillofarinjit veya kızıl tablosu ile karşımıza çıkar. Ancak tedavi edilmeyen ya da ağır seyreden olgularda iltihabi (servikal adenit, orta kulak iltihabı ve mastoidit, etmoidit, sinüzit, peritonsiller abse, pnömoni, sepsis, menenjit, osteomiyelit, septik artrit), iltihabi olmayan (akut romatizmal ateş, glomerulonefrit) sorunlar görülebilir.
Tanı:
Tipik grup A beta hemolitik streptokok tonsillofarenjit bulguları ateş, tonsillofaringeal eritem (kızarıklık) ve eksuda, ön servikal adenopati, burun akıntısı, ses kısıklığı ve öksürüğün olmaması ve beyaz küre yüksekliğidir. Bunların hepsi pozitifse Grup A beta hemolitik streptokok enfeksiyonu olasılığı çocuklarda %60–70, yetişkinlerde ise %20–30’dur. Dolayısıyla, sadece klinik bulgulara bakarak, tedaviye karar vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bu yaklaşım ancak mikrobiyolojik tetkik yapma olanağı hiç yoksa, kullanılabilir.
Mikrobiyolojik değerlendirmede birkaç yol izlenir:
- a) Hızlı strep testi: Test pozitifse hasta Grup A beta hemolitik streptokok tonsillofarenjiti kabul edilerek tedavi edilebilir, test sonucu negatifse veya testi uygulamak mümkün değilse boğaz kültürü alınmalıdır.
- b) Boğaz kültürü: Kültürün alınma yöntemi son derece önemlidir. Kültür çubuğunun ucu dile değdirilmemeli, tonsiller üzerinde saat yönü hizasında 360 derecelik tam bir dönüş hareketi yapılmalı ve ayrıca farinks duvarına da sürtülmelidir. Her ne kadar direkt temaslarda bulaşma yüzdesi %35 ise de, bulgu olmadığında akut romatizmalateş ve glomerülonefrit gelişmediğinden, bulgusu olmayan aile üyelerinde ve okul ya da kreş arkadaşlarında kültür kontrolu ve tedavi önerilmez. Hastalardan tedavi sonrası rutin kontrol kültür veya hızlı strep testi alınması da gereksizdir.
Ayırıcı tanıda; difteri, enfeksiyöz mononukleozis, primer herpetik tonsillit, agranülositoz,adenovirus tonsilliti, posttonsillektomi sendromu düşünülmelidir.
Tedavi
Grup A beta hemolitik streptokok tonsilliti genellikle kendiliğinden düzelen bir enfeksiyondur ve en çok korkulan durum olan akut romatizmal ateş 9 günlük belirtili (özellikle ateş) bir dönem sonrasında ortaya çıkar. Ayrıca çok erken başlanan antimikrobik tedavi yeterli parsiyel bağışıklık gelişmesini önler ve hastaların tekrar tekrar grup A beta hemolitik streptokok tonsillofarenjiti geçirmesine neden olur. Hastalar tedavinin ilk 24 saati boyunca bulaştırıcıdır. Bu nedenle bu sürede respiratuvar izolasyon (tecrit edilme) önlemlerinin alınması gerekir. Tedavide ilk seçenek ilaç penisilin ‘ dir. Penisilin V’yi günde 3 – 4 kez, 10 gün süre ile kullanacağına güvenilemeyen hastalarda tek doz benzatin penisilin G tercih edilmelidir. Etkili diğer ilaçlar ampisilin, amoksisilin, sulbaktam/ampisilin, amoksisilin/klavulanat, eritromisin ve diğer makrolidler, azitromisin, klindamisin, linkomisin ve sefalosporinlerdir.
Ancak alerji yoksa daha pahalı ve geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar yerine penisilinin tercih edilmesi uygun olur. Penisilin alerjisi anafilaksi tipinde değilse sefalosporinler (örneğin sefaleksin) kullanılabilir. Anafilaksi söz konusu ise ya da tolerans varsa makrolidler, azalidler veya klindamisin kullanılabilir. Hasta ve ailesine mutlaka hastalık hakkında bilgi verilmeli, viral olduğu düşünülen vakalarda antibakteriyel ilaçların yararı olmayacağı anlatılmalıdır.
Ayrıca boğaz ağrısı hastayı rahatsız edecek kadar fazla ise aspirin dışındaki (Reye sendromu riski nedeni ile) ağrı kesiciler kullanılabilir. Ağrının giderilmesi için sıvı gıdalar, yumuşatıcı pastiller de yararlı olabilir. Belirtiler grup A beta hemolitik streptokok saptanıp tedavi verilen vakalarda 48 saat, viral olduğu düşünülen vakalarda ise 5–7 gün içinde düzelmezse, hastanın kontrole gelmesi istenmelidir.
Grup A beta hemolitik streptokok taşıyıcılığı; boğaz kültüründe grup A beta hemolitik streptokok saptanan, belirtisi ve bulgusu olmayan ve ASO değeri yüksek olmayan hastalardır. Bu hastaların tedavisinde doktor kontrolü ile penisilin ile birlikte, 4 gün süre ile rifampisin veya klindamisin veya linkomisin önerilmektedir.
Tekrarlayan tonsillitlerde ; tonsillektomi (bademciklerin çıkartılması) gerekliliği solunum yetersizliği, beslenme yetersizliği, grup A beta hemolitik streptokoka bağlı tonsillofarinjit atak sayısının yılda en az 4 veya en az bir atakta peritonsiller abse veya solunum yolu tıkanması nedeniyle hospitalizasyona veya en az 5 gün iş veya okuldan uzaklaşmaya neden olması şartıyla 3 olması gibi bazı durumlarda ortaya çıkmaktadır.
Korunma
Etkili bir aşı mevcut değildir. Akut romatizmal ateş geçirmiş hastalar dışında, özellikle tekrarlayan tonsilofarenjit atağını önlemek amacıyla kullanılan penadur profilaksisinin yararı gösterilememiştir.