Romatizmal Ateş

Romatizmal Ateş (Akut Romatizmal Ateş = ARA): İltihaplı Romatizma Nedir? Belirtileri ve Tanısı? Tedavisi?

 

Romatizmal ateş, A grubu beta hemolitik streptokoklarla (AGBHS) üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu gelişen, başlıca eklemler, kalp, santral sinir sistemi ve deri altını tutan iltihabi bir hastalıktır. Üst solunum yolları enfeksiyonlarının yaygın olduğu kış ve ilkbahar aylarında, tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonlarında ve geçirilmiş romatizmal ateş varlığında görülme sıklığı artar.

Romatizmal ateşin streptokok enfeksiyonlarından sonra akut atak hızı %0.3-3 arasında değişmektedir.

 

Yaş ve cinsiyet:

Hastalık 5-15 yaşlarında görülür, cinsiyet ayrımı gözetmez. Çocukluk yaş grubunda streptokok enfeksiyonlarının sık görülmesine karşın, çocukların az bir kısmında romatizmal ateşin görülmesi kişi duyarlılığının önemini düşündürmektedir. Çeşitli araştırmalarda bazı kişilerin ve ailelerin hastalığa daha duyarlı olduğu saptanmıştır. Romatizmal ateşte streptokok enfeksiyonuna karşı gelişen antikorların doku hasarı oluşturduğu düşünülmektedir.

 

Belirti Ve Bulgular:

Üst solunum yolu enfeksiyonunu izleyen 2-3 haftalık sessiz dönemden sonra eklem tutulumu belirtileri ortaya çıkar. Kalp ve santral sinir sistemi tutulumunda ise belirtiler 3 ay kadar sürebilen sessiz bir dönemden sonra ortaya çıkabilir. Romatizmal ateşte oluşan eklem bulgulan geçici olup iyileşme döneminde tümüyle kaybolur ve Aspirin tedavisine iyi yanıt verir oysa kalp tutulumu kalıcı olup yaşam boyu sürebilir.

 

Tanıda Modifiye Jones Kriterleri kullanılır.

Majör kriterler:

Çoklu eklem tutulumu (poliartrit), kalp tutulumu (kardit), istemsiz hareketler (kore – Sydenham koresi), deri döküntüleri (eritema marginatum) ve deri altı düğümleri (nodülleri) dir.

 

Kalp tutulumu (kardit):

%50- 75 oranında bildirilmiştir. Bulgular nabız sayısında artış (taşikardi), üfürüm ve ağır hastalarda kalp yetmezliği bulguları [kalpte ve karaciğerde büyüme, bacaklarda şişlik (ödem)] dır. Sıklıkla mitral kapak (sol kulakçık ve sol karıncık arasındaki kapak), ikinci sıklıkta ise aort kapağı (sol karıncıktan çıkan ana atar damar kapağı) tutulur ve kapakların yapısı bozularak mitral kapak tutulumunda mitral yetmezliği, aort kapak tutulumunda ise aort yetmezliği gelişir ve hastada tutulan kapağa özgü üfürümler duyulur. Bazen her iki kapak birlikte tutulabilir. Kapak yetmezliklerinin derecesi arttıkça kalbin yükü artar, kalp yetmezliği gelişir.

 

Çoklu eklem tutulumu (poliartrit):

Hastaların %70’inde görülür, genellikle diz, dirsek, ayak ve el bilek eklemleri tutulur. Etkilenen eklemlerde ağn, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık vardır. Eklem tutulumu karakteristik olarak simetrik değildir ve gezicidir. Aspirin (salisilat) tedavisine 48 saat içinde çok iyi yanıt verir.

 

İstemsiz hareketler (kore – Sydenham koresi):

Hastaların %15’inde görülür, santral sinir sistemi tutulumu bulgusudur. Streptokok enfeksiyonunu izleyen ortalama 3 aylık sessiz bir dönemden sonra ortaya çıkar ve ortaya çıktığında hastada romatizmal ateşin iltihabi bulguları saptanmaz. Klinik olarak istemsiz, uyumsuz, düzensiz ve amaçsız hareketler, kaslarda gevşeklik, ruhsal dengesizlik, kişilik değişiklikleri ve hiperaktivite görülür. Sıklıkla yüz, kol ve bacak kasları etkilenir. Yazma ve konuşmada bozukluk, sakarlık gelişir. Genellikle 2-3 haftada düzelir. İstemsiz hareketlerin görüldüğü hastalarda kalp tutulumu daha sıktır.

 

Deri döküntüleri (eritema marginatum):

Hastaların %5’inde görülür. Göğüs, kol ve bacakların dış yüzlerinde görülen, deriden hafif kabarık, ağrısız, kasıntısız, kenarları belirgin ortası soluk, bastırılınca solan döküntülerdir.

 

Deri altı düğümleri (nodülleri):

Hastaların %5’inden azında görülür. Dirsek, diz ve ayak bilek ekleminin dış yüzlerinde, hareketli, ağrısız, sert, 0.5-2 cm çapında düğümlerdir.

 

Minör kriterler:

Ateş (38.5°C), eklem ağrısı (artralji), akut evre reaktanlarında yükselme (kırmızı küre sedimantasyon hızı, C-reaktif protein (CRP) ve beyaz küre sayısında yükselme (Lökositoz), elektrokardiyografide kulakcık-karıncık arası iletide uzama (QT uzaması) ve geçirilmiş romatizmal ateş veya romatizmal kalp hastalığı.

 

Tanı:

İki majör veya bir majör iki minör kriterin bulunması, bunlara ek olarak geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun gösterilmesi tanıyı doğrulamakta yeterlidir. Geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu saptamada boğaz kültürü, streptokok antikor testleri kullanılır.

 

Anti – streptolizin O (ASO), en çok kullanılan testtir ve geçirilmiş streptokoksik enfeksiyonunu gösterir. Üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda ASO fitreleri 1. haftada yükselmeye başlar, 1 ayda en yüksek değere ulaşır ve 6. aydan sonra düşmeye başlar. Romatizmal ateşte erken tanı çok önemlidir. Eklem tutulumlu hastalar geç dönemde başvurduklarında korunma tedavisi almamış oldukları için hastalığın tekrarından korunamazlar. Kalp tutulumlu hastalar geç dönemde başvurduklarında ise eksik tedavi sonucu ağır kalp yetmezliği ile kaybedilebilirler veya kalp kapak değişimi şansını yitirmiş olabilirler. Tanıda ekokardiyografinin yeri çok önemlidir. Ekokardiyografi ile mitral ve aort yetmezliklerinin varlığı ve dereceleri, kalp boşluklarının boyutları ve kalbin kasılma fonksiyonu saptanır. Klinik olarak üfürüm duyulmayan ancak ekokardiyografi ile mitral veya aort yetmezliği saptanan sessiz kalp tutulumlu hastaların tanısı, tedavi ve izlem yönünden son derece önemlidir.

 

Ayırıcı tanı:

Romatizmal ateş sıklıkla jüvenil romatoid artrit (çocukluk ve ergenliğe özgü romatoid eklem tutulumu) ile karışır. Jüvenil romatoid artritte geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunmaz, genellikle eklemler simetrik olarak tutulur, gezici özellik yoktur ve aspirin tedavisine yanıt alınmaz.

 

Akut Romatizmal Ateş Tedavisi:

Streptokok enfeksiyonunun tedavisi, iltihaba yönelik tedavi ve destek tedavisi uygulanır.

 

1. Streptokok enfeksiyonunun tedavisi:

Romatizmal ateş tedavisinde öncelikle streptokoklara karşı uzun etkili benzatin penisilin G kas içine tek doz olarak veya penisilin V ağız yolu ile 10 gün süre ile, hastanın penisilin alerjisi varsa eritromisin ağız yolu ile 10 gün süre ile önerilir.

 

2. İltihaba yönelik tedavi:

Eklem tutulumu olan hastalarda Aspirin (salisilat) tedavisi yaklaşık 3-4 hafta uygulanır. Aspirinin kulak çınlaması ve kanama gibi önemli yan etkileri nedeniyle hasta yakın olarak izlenmelidir. Kalp tutulumu olan hastalarda Prednison (steroid) tedavisi yaklaşık 3-4 hafta ağız yolu ile uygulanır ve ilaç son haftada azaltılarak kesilirken hastalığın yeniden alevlenmesini önlemek amacı ile tedaviye Aspirin eklenir. Steroid tedavisinin süresine hastanın klinik durumuna göre karar verilir. Bazen bu süre 8 haftaya kadar uzayabilir. Ste-roidlerin kan basıncı yüksekliği, vücutta su ve tuz tutulumu gibi önemli yan etkileri vardır ve tedavi süresince hastaya tuzsuz diyet önerilir ve hasta yakın olarak izlenir. Ağır hastalarda kalp yetmezliği gelişir bu durumda tedaviye digoksin ve diüretikler eklenir. Digoksin kalp atımlarında düzensizlik (aritmi), yavaşlama (bradikardi) ve iletinin engellenmesi ve duraklamasına (blok) yol açabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ağır mitral ve aort yetmezliğinde aktif dönemden sonra cerrahi yöntemle doğal kapağın yapay kapakla değiştirilmesi yaşam kurtarıcıdır. Mitral kapak değişimi (mitral valv replasmanı-MVR), aort kapak değişimi (aort valv replasmanı-AVR) veya her iki kapağın birlikte değişimi uygulanabilir. Kapak değişimi kararında klinik bulguların yanı sıra ekokardiyografik olarak kalbin kasılma fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve fonksiyonlar bozulmadan kapak değişiminin uygulanması gerekir.

 

Yapay kapaklı hastalar kanın pıhtılaşmasını önleyen ilaçları yaşam boyu ve hekim kontrolünde kullanmalıdır.

 

3:Destek tedavisi:

Eklem tutulumunda aktif bulgular süresince yatak istirahati, kalp tutulumunda ise hastanın klinik bulgularına bağlı olarak ev veya hastanede kesin yatak istirahati uygulanmalı ve hekimin önerisi ile normal aktiviteye izin verilmelidir. Kalp tutulumlu hastalarda normal aktiviteye geçiş süresi aylarca sürebilir.

 

İstemsiz hareketlerin (kore) tedavisi: İstemsiz hareketleri hafif olan hastalara yatak istirahati ve stresten kaçınmaları, şiddetli olan hastalara ise havale önleyici (antikonvülzan) ilaçlar önerilir.

 

Akut Romatizmal Ateş Hastalığından Korunma:

Romatizmal ateşten korunmak (birincil korunma) için üst solunum yolu enfeksiyonunun tedavi bölümünde anlatıldığı şekilde etkin tedavisi gerekir. Romatizmal ateşin tekrarlarından korunmak (ikincil korunma) için eklem tutulumu olan hastalarda uzun etkili benzatin penisilin G 3 haftada bir kas içine uygulanmalı ve bu uygulama 21 yaşına kadar sürdürülmelidir. Korunma tedavisi, geçirilen son hastalıktan sonra en az 5 yıl sürdürülmelidir. Örneğin ateşli hastalarda infektif endokarditten korunma tedavisi gerekmez.

 

Seyir:

Romatizmal ateş ne kadar erken yaşta görülürse kardiyak tutulum olasılığı o kadar fazla ve tutulumun derecesi o kadar ağırdır. İlk atakta kalp tutulumu varsa hastalığın tekrarlarında kalp tutulumunun ağırlığı artar. Hastalığın gidişi genellikle kalp tutulumunun şiddeti ile ilişkilidir. İyi gidiş için düzenli korunma gereklidir. Başlangıçta saptanan kapak tutulumları düzenli korunma ile yıllar sonra gerileyebilir veya kaybolabilir. Streptokokların romatizmal ateş gelişimindeki öneminin anlaşılması ve daha düzenli korunma uygulanması ile hastalık sıklığı ve kalp tutulumu giderek azalmaktadır. Ülkemizde son yıllarda doğru tanı ve düzenli korunma ile romatizmal ateş sıklığında belirgin azalma bildirilmiştir.

 

 

Kimler Neler Demiş?

İlk Yorum Hakkı Senin!

avatar
wpDiscuz