Kanser Çocukta
Çocukluk çağı ve hastalıkları açısından da bir yaşın üstündeki çocuklarda kazalardan sonra ikinci sıklıktaki ölüm nedeni de kanserdir. Bir yaş altında daha çok doğuştan nedenler ve kalp hastalıkları ön plana çıkmaktadır. Ancak, çocukluk çağı kanserleri günümüzde %80 oranında tedaviedilebilmektedir. Bunun nedenlerini, genel toplum ve anne eğitiminin iyi olması ve çocukların doğumdan sonra rutin takiplerinin yapılması, aynı zamanda çocukluk çağı kanserlerinin iyi bilinmesi ve en önemlisi tanı ve tedavilerinin tam teşekküllü merkezlerde yapılması olarak sayalabiliriz.
Çocukluk çağı kanserleri her yıl yaklaşık olarak milyon çocukta 120 civarında beklenmektedir. Görülme sıklığı erişkine oranla az olmakla beraber, gelişmiş ülkelerde 2010 yılında 25 yaşını dolduran her erişkinden birinin çocukluk çağında kanser geçirerek tedavi olmuş kişiler olacağı hesaplanmaktadır. Bu hesap göz önüne alınırsa çocukluk çağında kanser geçirmiş kişilerin verimli çağlarında toplumda ne kadar büyük bir grup oluşturacakları ortadadır.
Çocukluk çağı kanserlerinin görülme sıklığına bakıldığında; listenin başında kan kanserleri (Lösemi) gelmekte, ülkemiz açısından da beze kanserlerinin (Lenfomalar [Haodgin Lenfoma, Non Hodgin Lenfoma]) ikinci sıklıkta olduğu görülmektedir. Daha sonra beyin, böbrek tümörleri, yumuşak doku sarkomları, nöroblastoma olarak isimlendirilen çevresel sinir sistemi tümörleri gelmektedir. Daha az sıklıkta da kemik kanserleri, gonad (yumurtalık, testis) tümörleri, göz tümörleri takip etmektedir.
Bunların dışında kalan nadir tümörler tiroid, bağırsak, ve diğer organ tümörleridir. Çocukluk çağı kanseri tanısı alan her çocuk hasta mutlaka tam teşekküllü bir kanser merkezinde tedavi edilmelidir. Bunun için elden gelen her imkan kullanılmalıdır. Ancak o zaman belirtilen yüksek yaşam şansları (%80) elde olunabilir. Çocukluk çağı kanserlerinde elde olunan iyi yaşam oranlan erişkin kanserleri için model oluşturmaktadır.
Çocukluk Çağında Kanser (Tümör) Gelişme Riskini Arttıran Hastalıklar
Genel olarak yaşamın ilk 15 yılı içinde bir çocukta kanser gelişmesi için risk
1/600 – 1/1000 arasında değişir. Çevresel risk faktörleri çocukluk çağı kanserlerinin çok az kısmından sorumludur. Anne veya babadan çocuğa geçen veya ilk kez çocukta ortaya çıkan, kromozomlarda veya genlerde meydana gelen bazı genetik hatalar veya bozukluklar “kalıtsal (herediter)” olarak tanımlanır.
Kalıtsal genetik bozuklukların bazı çocukluk çağı kanserleri ile ilişkisi bilinmekte olup bunlar kanser gelişim için yatkınlığa neden olabilirler. Bu bozukluklar optik gliom (göz sinirinin tümörü) ve adrenokortikal karsinom (böbrek üstü bezlerinin tümörü), gibi tümörlerde daha önemli role sahiptir. Çocuklarda kanser gelişimi için yatkınlık yaratan kalıtsal bozukluklar bir veya birden fazla gende olabileceği gibi kromozomları sayısal veya yapısal olarak ilgilendiren türde olabilir. İnsanlarda normal olarak bulunan 46 kromozom yerine 47 kromozomun bulunduğu Down Sendromu (trizomi 21) olan çocuklarda lösemi gelişmesi için 50 kat kadar artmış risk söz konusu olup diğer kanserler için risk daha düşüktür.
Cinsiyet kromozomları olan X ve Y kromozomlarındaki sayısal veya yapısal bozukluklarda da bazı kanserlerin gelişmesi risk artmıştır. Bunlar arasında gonadoblastom ve disgerminom sayılabilir. Kromozomlarda belli genlerin kaybına neden olan bazı yapısal bozukluklar çocukluk çağında görülen bazı kanserlerin gelişmesinden sorumlu olabilir veya katkıda bulunabilir. Bu şekilde bir veya daha fazla gen kaybı veya hataları sonucunda kanser gelişmesine karşı önleyici olan tümör baskılayıcı genlerin tamamen kaybı veya işlevlerini yerine getirememeleri nedeniyle çeşitli kanserlerin ortaya çıkması kolaylaşmış olur.
On birinci kromozomun kısa kolunda yerleşmiş olan WT1 (Wilms Tümörü 1) genindeki bozukluklar WAGR Sendromu olarak isimlendirilen gözde iris yokluğu (aniridi), genital (üreme organları) ve üriner sistem (böbrekler ve idrar yollar) bozuklukları yanında zeka geriliği bulgularının doğuştan olarak görülmesine neden olabilmektedir. Aniridi veya genital veya üriner sistem bozuklukları görülen çocuklarda böbreklerin kötü huylu bir tümörü olan Wilms Tümörü gelişmesi için risk artmış olup bu çocukların düzenli olarak 6 yaş dolana kadar 6 ayda bir, daha sonra da yıllık karın ultrasonografisi (USG) ile yakın izlenmesi gerekir.
WT1 genindeki bazı diğer hatalar böbrek hastalığı yanında genital ve üriner sistemde bazı bozuklukların görüldüğü Denys Drash Sendromuna neden olur. Denys Drash Sendromu olan çocuklarda da Wilms tümörü gelişmesi için risk artmış olup bu çocukların da düzenli olarak karın ultrasonografisi (USG) ile izlenmesi gerekir. Bu iki sendromun görüldüğü çocukların böbrek yetmezliği açısından da ayrıca uzun yıllar boyunca yakın izlemi gerekir.
Genel olarak, çocuklarda vücudun bir kısmı veya bir yarısında büyümenin beklenenden fazla olduğu (hemihipertofi) çeşitli durumlar kanser ile ilişkilendirilmiştir. Beckwith Wiedemann Sendromu (BWS) ve hemihipertrofi bu durumlara en önemli örneklerdir. BWS olan çocuklarda anne karnında veya doğum sonrası vücut büyümesinin beklenenden fazla olması, iç organlarda büyüklük, dilde büyüklük, hipoglisemi denilen kan şekeri düşüklüğü ve göbek fıtığı gibi bulgular görülür.
Hemihipertrofi; vücudun bir tarafının, yüzün bir tarafının, bir kol veya bacağın diğer tarafa göre daha fazla büyümüş ve gelişmiş olması hali olup tek başına veya BWS’ nun bir bulgusu olarak görülebilir. Tek başına hemihipertrofi görülen çocuklarda Wilms tümörü gelişmesi için risk %3 kadar bildirilmiştir. Hemihipertrofısi olan çocuklarda adrenokortikal karsinom (böbrek üstü bezi kanseri), nöroblastom ve karaciğerin kötü huylu tümörlerinin görülmesi için de risk artmıştır. BWS veya hemihipertrofisi olan çocukların da düzenli olarak 6 yaş dolana kadar 6 ayda bir, daha sonra da yıllık karın ultrasonografisi (USG) ile yakın izlenmesi gerekir.
On yedinci kromozom üzerindeki TP53 tümör baskılayıcı geninin işlevini bozan kalıtsal bozuklukların olduğu bazı ailelerin üyelerinde 40 yaşından önce çeşitli kanserler beklenenden sık görülür. Li Fraumeni Sendromu olarak adlandırılan bu durumun saptandığı ailelerde sık görülen kanserler arasında yumuşak doku sarkomları, adrenokortikal karsinom, menopoz öncesi meme kanseri, beyin tümörleri ve kemik tümörleri sayılmalıdır.
Bu ailelerin çocuklarında da kanser gelişmesi için risk kabaca 20 kat artmış olup bu çocukların bu nedenle yakın izlenmesi gerekir. Anne veya babadan çocuklara otozomal dominant (baskın) geçişli olarak kalıtılan bazı gen bozukluklarının da çocuklarda kanser gelişim için artmış risk yarattığı bilinmektedir. Bu gruptaki sendromlar arasında bulunan retinoblastom (göz tümörü) kalıtsal olabilir veya olmayabilir. Retinoblastom; hastaların yaklaşık %40’ında tümör her iki gözde ya da tek gözde olup kalıtsal niteliktedir.
Ebeveynlerinden birisinde veya kardeşlerinde retinoblastoma olan çocuklarda da retinoblastom gelişmesi için risk artmış olup bu çocukların ilk 5 yaş boyunca düzenli olarak göz muayeneleri yapılarak izlenmeleri gerekir. Retinoblastom tanısı ile tedavi edilen ve izlenen çocuklarda osteosarkom (kemik tümörü) başta olmak üzere bazı diğer kanserlerin gelişmesi için de risk artmıştır. Bu çocukların tedavi kesimi sonrasında da yaşam boyu izlenmeleri gerekir.
Otozomal dominant (baskın) geçişli diğer bir ailesel tümör yatkınlığı sendromu da Nörofibromatozis tip 1 (NF-1) olarak adlandırılır. NF-1 hastalarında ciltte sütlü kahverengi lekeler, kasık ve koltuk altlarında çillenme, cilt altında veya başka yerlerde nörofibrom denilen yumrular, kemiklerde yapısal bozukluklar ve göz irisinde bazı bozukluklar (Lisch Nodülü) görülebilir. Bu hastalarda optik gliom (göz sinirlerinde tümör) gelişmesi için 1000 kat kadar artmış risk vardır. Yine NF-1 hastalarında beyin ve omurilik tümörleri başta olmak üzere sinir kılıfı tümörleri, yumuşak doku tümörleri ve lösemiler gibi bazı çocukluk çağı kanserlerinin gelişmesi için de risk artmıştır.
NF-1 tanısı konulan çocukların yaşam boyu bu riskler açısından yakın izlenmeleri, belli aralıklarla muayeneler ve radyolojik incelemeler ile kontrollerinin yapılması gerekir. Nadir görülen, genetik geçişli bazı bağışıklık sistemi yetersizliği sendromlarında da zaman içinde en sık lenfomalar ve lösemiler için olmak üzere bazı kanserlerin gelişmesi için risk yüksektir. Ataksi Telanjiektazi, Wiskott Aldrich Sendromu, Bloom Sendromu , ağır kombine immün yetmezlik bu durumlara örnek olup bu hastaların diğer sorunları yanında tümör gelişimi açısından da yaşam boyu yakın izlenmeleri gerekir.
Kseroderma Pigmentozum
DNA tamirinin bozuk olduğu otozomal resesif (çekinik) geçişli kalıtsal bir hastalık olup bu hastalarda güneşe maruz kalan ciltte çeşitli cilt kanserlerinin gelişmesi için önemli derecede artmış risk söz konusudur. Çocukluk çağında kolon (kalın bağırsak) kanserleri çok nadir olup bazı ailelerde kolon kanseri gelişmesi için risk artmıştır.
Ailesel kolon kanserleri, kolonda çok sayıda poliplerin bulunması durumunda “familyal (ailesel) adenomatozis polipozis” (FAP), poliplerin bulunmadığı durumda da “herediter nonpolipozis kolon kanseri’ (HNPKK) olarak ayrılır. Ailesinde FAP veya HNPKK olan çocuklarda ergenlik döneminde kolon kanseri, daha küçük yaşlarda ise karaciğer tümörü ve beyin tümörlerinin görülmesi için risk yüksek olup bu çocukların düzenli muayeneler ve tetkikler ile izlenmeleri gerekir.