Hodgkin Dışı Lenfoma (Erişkinde)

Hodgkin Dışı Lenfoma (Erişkinde)

Lenfo­ma; lenfatik sistem tümörleri için kullanı­lan genel bir terimdir ve Non Hodgkin Len­foma (NHL) bunun bir türüdür. NHL’ ların tüm kanserler arasındaki oranı %4 olarak bulunmuştur.

Yaş

En sık 40-50 yaş grubunu etkiler.

Cinsiyet

Erkeklerde daha sık görülür.

Risk Faktörleri

Yöreye göre sık görülen lenfoma tiplerinin değişebilmesi, hastalığın nedeninin çevresel faktörler veya infeksiyöz ajanlarla ilişkili olabileceğini düşündür­mektedir. İnfeksiyöz ajanlara; Epstein Barr virüsü (EBV), İnsan immün yetmezlik virü­sü (HIV veya AİDS virüsü) ve Helikobakter pilori örnek verilebilir. Organ nakli yapılmış olması, doğuştan veya sonradan kazanılmış immün yetmezlik bu­lunması, ayrıca Hashimoto tiroiditi, siste­mik lupus eritematozus (SLE) veya romatoid artrit gibi bir otoimmün hastalık varlığı NHL gelişme riskini arttırır.

Midede görülen düşük dereceli mukoza ile ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfomaları, mikroorganizmalar tarafından başlatılan reaktif süreçlerin tümör gelişimi ile sonuçla­nabileceğine örnektir. Bu grup lenfomaların kemoterapi veya radyoterapiye gerek olmaksızın, Helicobacter pylori’ye yönelik tedavi ile gerileyebilmesi neden sonuç iliş­kisi açısından önem taşımaktadır. Çeşitli büyük serilerde NHL’larda %90’a va­ran kromozomal  değişiklikler rapor edil­mektedir.

Sınıflandırma: Günümüzde kullanılan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ=WHO) sınıflandırma­sı, lenfomaları gelişim sırasında köken al­dıkları hücre türü ve farklılaşma aşamasına göre ayırmaktadır.

Belirti ve Bulgular

Hastaların büyük ço­ğunluğu kliniğe ağrısız lenf bezi büyümesi ile başvururlar.

Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı hastaların önemli bir kısmında bulu­nur ve bu belirtiler “B” belirtileri diye adlandırılır. Hal­sizlik genellikle kansızlığa bağlıdır.

NHL’larda ekstranodal (lenf bezi dışındaki) bölgelerden başlangıç oranı yüksektir. Bu tür başlangıç en sık sindirim sisteminde gö­rülmektedir. Doktora başvuru belirtileri has­talığın başladığı dokuya göre değişebilmek­tedir.

Laboratuar Bulguları

NHL’da kansızlık (anemi) sık görülür. Kemik iliği tutulumu söz konu­su ise periferik kanda atipik lenfoid hücre­ler bulunabilir. Eritrosit sedimentasyon hı­zı artabilir. Tümör yükünün en iyi göster­geleri olarak kabul edilen serum laktik dehidrogenaz (LDH) ve beta-2 mikroglobulin düzeyleri hem tanıda, hem de tedaviye ya­nıtın izlenmesinde kullanılabilir. Hücre ya­pım ve yıkımı artması nedeni ile serum ürik asit düzeyleri artabilir.

Tanı

Tanı aşamasında detaylı bir öykü alın­ması, “B” belirtilerinin sorgulanması ve dik­katli bir fizik muayene esastır. Fizik muaye­nede periferik lenf bezleri, Waldeyer halka­sı (yutak bölgesi lenf bezleri), dalak, karaci­ğer ve diğer sistemler gözden geçirilmeli­dir.

Lenfoma ön tanısı olan her olguda iki yön­lü akciğer grafisi çekilmeli, mediasteni (göğüs boşluğu) ge­niş bulunan hastalarda bilgisayarlı tomog­rafi istenmeli, karın yine bilgisayarlı tomog­rafi ile değerlendirilmelidir. Kliniğe başvu­ru belirtilerine göre diğer bölgelere yöne­lik radyolojik görüntüleme tetkikleri plan­lanabilir. Galyum sintigrafisi veya pozitron emisyon tomografisi, hem tanı aşamasında tutulan bölgeleri belirlemek, hem de daha sonra tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanılabilir.

Kemik iliği tetkiki, lenfoma tutulumu olup olmadığının belirlenmesi açısından önemlidir ve evrelendirme amacı ile tüm hastalara yapılmalıdır. Lenfoma şüphesi olan bir olguda, uygun görülen dokudan yeterli büyüklükte biyop­si alınması büyük önem taşır. Doku örnek­leri lenfoma konusunda deneyimli bir pato­log tarafından değerlendirilmelidir.

Hasta­lık şüphesi olan bölge muayene ile ulaşıla­mayacak bir yerde ise, doku tanısı tomog­rafi veya ultrasonografi eşliğinde iğne bi­yopsisi ile elde edilebilir.

Evrelendirme: NHL’da Ann Arbor evrelen­dirme sistemi kullanılır (bkz. Hodgkin Has­talığı evrelendirmesi).

Seyir

Hastalık seyrinin belirlenmesi ve te­davi kararlarının şekillendirilmesinde “En­ternasyonal Prognostik İndeks (IPI)”- Ulus­lararası Seyir İndeksi- kullanılır. Bu indekse göre risk faktörleri; 60 yaşın üzerinde ol­mak, genel sağlık durumunun kötü olması, yüksek serum laktat dehidrogenaz düzeyi, birden fazla lenf bezi dışı bölgede lenfoma tutulumu ve ileri hastalık evresidir.

Tedavi

Yavaş ve agresif seyirli NHL’da te­davi yaklaşımları aşağıda özetlenmiştir.

Yavaş seyirli lenfomalarda tedavi

Yavaş se­yirli lenfomalar daha çok ileri yaşlarda gö­rülmektedir. Hastalann çoğunda “B” belir­tilerinin bulunmaması, hastalığın hafif sey­retmesi, lenfoma ile birlikte ek dahili so­runların bulunması ve bu grup lenfomalar­da iyileştirici tedavinin olmayışı nedeniyle başlangıçta “izle ve bekle” yaklaşımı tercih edilebilir. Olguların yaklaşık yarısı bu yak­laşımla tedavi verilmeksizin 1-3 yıl izlene­bilmektedir. Hastalığın ilerlemesi, “B” be­lirtileri ortaya çıkması, kan sayımlarında düşme olması ve hastalığın organları etkile­mesi halinde tedaviye başlanabilir. Bölgesel (lokalize) hastalıkta radyoterapi, olguların yandan çoğunda hastalığın kont­rol altına alınmasını sağlamaktadır. Erken evrede kemoterapinin yeri kesin değildir. İleri evre yavaş seyirli lenfomalarda kemo­terapi uzun süreli komplikasyonları azalt­makta, ancak toplam yaşam süresini uzat­mamaktadır.

Yavaş seyirli ve agresif lenfomaların çoğun­luğunun B hücreli olup CD20 yüzey belir­leyicisi taşımaları, monoklonal CD20 anti­koru rituksimab ilacının bu hastalıklarda kullanı­mına yol açmıştır. Rituksimabın kemoterapiye eklenmesi ile elde edilen tedavi so­nuçları, tek başına kemoterapiye göre daha üstün bulunmuştur. Ayrıca, rituksimaba radyoizotop bağlanarak geliştirilen “radyo-immünoterapi” yöntemi B hücreli lenfoma-larda başarı ile kullanılmaktadır.

Agresif lenfomalarda tedavi: Kitlesel (bulky) hastalığı bulunmayan erken evreli agresif lenfomalarda, 3-4 kür kemoterapi ve sonrasında radyoterapi verilerek elde edilen sonuçlar çok başarılıdır. İleri evre hastalığı olan olgularda ise 6 kür kemotera­pi verilmesi ve ayrıca kitlesel hastalık böl­gelerine radyoterapi uygulanması öneril­mektedir. En sık kullanılan kemoterapi şe­ması siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon içeren CHOP protokolü­dür. Söz konusu lenfoma B hücreli ise ke­moterapi şemasına rituksimab da eklen­mektedir.

Relaps (Tekrarlayan) Lenfomalara Yak­laşım: İlk tedavi ile remisyona (düzelen) giren ve ya­nıt süresi bir yılın üzerinde olan olgularda hastalık tekrarı (relaps) gelişmesi halinde, yeniden remisyon elde edilme şansı yük­sektir. Erken relaps geliştiren veya tedaviye yanıtsız olan hastalar için kök hücre deste­ğinde yüksek doz kemoterapi önerilir.